2015062304

Paciente de sexo masculino, que tiene 74 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doñaX), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionado. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Diabetes mellitus tipo 2, Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por SX con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluado por vez primera por mí en 26/02/2014.

Paciente de 74 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Cuadro de un mes de evolución consistente en rinolalia, disfagia y dificultad para respirar, sangrado ocasional al toser, consulta con otorrinolaringólogo el cual encuentra amígdalas grado IV. En 16/01/2014 le realizan fibronasolaringoscopia (X) Hipertrofia severa de amígdalas palatinas. Masa de aspecto linfoide en la nasofaringe. Hipertrofia de amígdalas linguales. Laringitis posterior. Descartar reflujo gastrolaríngeo. Descartar patología linfoide del anillo de Waldeyer. En 20/01/2014 tac de cuello contrastado (X) Masas laterales con osteofitos en los niveles C6 y C6. No hay adenopatías ni lesiones en las glándulas salivares, sin embargo llama la atención crecimiento adenoideo importante para la edad del paciente atípico por lo tanto la enfermedad linfoproliferativa debe ser descartada, esto se observa bilateralmente cerca al piso de la boca en las fosas amigdalinas . Cadenas yugulodigastricas con algunos ganglios reactivos menores de 12 mm. En 10/02/2014 le realizan amigdalectomía en la Xs por el X. En 12/02/2014 reporte de patología (X) Hiperplasia folicular linfoide reactiva, no se observa malignidad. En 13/02/2014 rayos x de tórax (X) Hay Cambios degenerativos de predominio espondilótico de los cuerpos vertebrales y cambios degenerativos artrósicos de la articulación acromioclavicular. En 19/02/2014 ecografía de abdomen total (X) Hígado graso. Colelitiasis sin colecistitis. En 19/02/2013 reporte final de patología (X) AMIGDALAS PALATINAS, AMIGDALECTOMÍA BILATERAL: En ambas amígdalas se observan cambios similares con alteración en su arquitectura con tejido linfoide en algunas zonas de aspecto nodular con folículos grandes, que han perdido sus mantos y otras de apariencia difusa conformadas por células grandes con actividad mitótica prominente. Se realizó estudio de inmunohistoquimica para los marcadores bcl-2, bcl-6, PAX-5, CD3, CD20, CD23, CD10, MUN-1, KI-67 y ciclina D1, observándose positividad de las células de interés para los marcadores CD20, bcl6, CD10 y PAX5 con un índice de proliferación con el ki 67 en las áreas difusas de aproximadamente el 70%. Los marcadores CD3, bcl2, y MUM-1 son negativos en estas mismas células. Con el CD23 se realzan las células dendríticas foliculares. Está pendiente el marcador ciclina D1. Caso interconsultado con el Dr. Javier Rendón patólogo X. Teniendo en cuenta los hallazgos morfológicos e inmunofenotipicos se confirma la presencia en ambas amígdalas de un linfoma B difuso de células grandes con áreas de linfoma folicular grado 3B. COMPROMISO POR LINFOMA B DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES CON ÁREAS DE LINFOMA FOLICULAR GRADO 3B.  Regresa en 19/03/2014. En 06/03/2014 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: negativo para malignidad (SOMA). En 04/03/2014 Aspirado y biopsia de médula ósea: negativo para malignidad. En 06/03/2014 Ecocardiografía: esencialmente normal - fracción de eyección del 60%. Leucocitos (k/mm3): 10.7. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 240. Creatinina (mg/dL); 1.03. LDH (U/L): 84. AST (U/L): 10. ALT (U/L): 10. Beta 2 microglobulina: 3.39 mg/L. VIH y Hepatitis B y C negativos. Regresa en 07/04/2014. Fue remitido a radioterapia, pero tiene dudas sobre los efectos secundarios.  Regresa en 09/07/2014. En 16/06/2014 Terminó radioterapia a cuello con dosis total de 4000 cGy en fracciones de 200 cGy (Erika P. Gallegos).  Regresa en 10/09/2014. En 14/08/2014 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis: negativo para malignidad, cálculos de vesícula, enfermedad coronariana importante por calcificaciones (X). Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 37.4. Plaquetas (k/mm3): 217. Creatinina (mg/dL); 0.89. LDH (U/L): 99. TSH (U/L): 4.48. T4: 7.9.  Regresa en 06/02/2015. Regresa en 06/02/2015. En 05/01/2015 TAC de cuello: negativo para malignidad.  Regresa en 26/06/2015. Con un mes de dolor abdominal. En 22/06/2015 RM de columna lumbar que muestra masa paravertebral de 5.8 cm, la altura de L1-2, desplaza el psoas ipsilateral, ganglios paraóarticos. Persistencia de patrón hematopoyètico medular. Se recomiendan TAC. En 25/06/2015 Colonoscopia: normal. En 24/06/2015 TAC de abdomen y pelvis contrastado: Lesión paravertebral derecha a nivle de L1-L2 de 5.5 cm, adenopatías para-aórticas de hasta 28 mm. Imágenes ganglionares en mesenterio de hasta 23 mm. Esplenomegalia 136 mm. Lesión subpleural basal izquiera de 15 mm. En 24/06/2015 TAC de cuello: imàgenes ganglionares de hasta 15 mm en los nivels 1b y 3 de cuello. En 22/06/2015 Endoscopia digestiva superior: esofagitis pèptica leve distal. Pangastritis eritematosa con componente folicular. Leucocitos (k/mm3): 12. Hematocrito (%): 30. Plaquetas (k/mm3): 267. Creatinina (mg/dL); 1.08. LDH (U/L): 110. TSH (U/L): 6.1. Colesterol total (mg/dL:) 71. Triglicéridos (mg/dL): 63. LDL Colesterol (mg/dL): 37. HDL Colesterol (mg/dL): 21. Glicemia (mg/dL): 129. Hemoglobina glicosilada (%): 6.53. En 27/05/2015 stent a la descendente anterior.


Con pérdida de peso.
Dolor abdominal.
Dolor en miembro inferior izquierdo.
Hiporexia.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 74 kg. Talla: 178 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.


OPINIÓN:
VARÓN DE 74 AÑOS A QUIEN SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE UN LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES FENOTIPO B, SOBRE UN TRANSFONDO DE LINFOMA FOLICULAR GRADO 3B EN AMÍGDALAS PALATINAS EN 19/02/2014 - ESTADÍO IE. ESTADIFICACIÓN Y  RIESGO IPI BAJO RIESGO PARA LINFOMA FOLICULAR Y DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES. TERMINÓ RADIOTERAPIA EN 16/06/2014 CON DOSIS TOTAL DE 4000 cGy A CUELLO. EN 24/06/2015 TAC DE ABDOMEN Y PELVIS CONTRASTADO: LESIÓN PARAVERTEBRAL DERECHA A NIVLE DE L1-L2 DE 5.5 CM, ADENOPATÍAS PARA-AÓRTICAS DE HASTA 28 MM. IMÁGENES GANGLIONARES EN MESENTERIO DE HASTA 23 MM. ESPLENOMEGALIA 136 MM. LESIÓN SUBPLEURAL BASAL IZQUIERA DE 15 MM. EN 24/06/2015 TAC DE CUELLO: IMÀGENES GANGLIONARES DE HASTA 15 MM EN LOS NIVELS 1B Y 3 DE CUELLO. RECAÍDA ypIVB:

Se discute en extenso.
1. Considero que se trata de una recidiva tumoral, ypIVB.
2. No considero que se requiera de nueva biopsia, pues el patrón es altamente congruente con la histología inicial.
3. Se requiere de quimioterapia con R-CHOP.
4. Se explica que la probabilidad de curación es del orden del 30%, de control a mediano plazo del 70%, y de mortalidad por el tratamiento de aproximadamente 5%.
5. Se explica que no hay alternativa razonable al tratamiento que tenga alguna probabilidad de controlar la enfermedad.
6. Se explican los efectos secundarios: caída del cabello, náuseas, vómito, debilidad, disminución de las defensas, estreñimiento, riesgo de infecciones, daño al corazón. El paciente y familia los entienden, y aceptan.
7. Se obtiene consentimiento informado.
8. La propuesta de tratamiento es R-CHOP x6-8, seguido por Rituximab de mantenimiento.
9. Se ordena ecocardiografía.

Consentimiento informado firmado el 26/06/2015