2015062603

Paciente de sexo femenino, que tiene 57 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Envigado y residente en Medellín. Con historia de depresión (Zopiclona, Relmar), hipotiroidismo (Synthroid). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 26/06/2015.

Paciente remitida por X.

Paciente de 57 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “En 04/05/2015 mamografía (X) Se demuestra lesión lobulada irregular espiculada de localización retroareolar profunda en la mama izquierda, se insinúan algunas calcificaciones, lesión BI-RADS 5 que requiere confirmación histológica, puede hacerse mediante ultrasonido en caso de que sea visible por dicho método ó mediante estereotaxia. Se demuestran nódulos, principalmente en la mama derecha, predominantemente ovalados, ya conocidos en estudio mamográfico previo y de comportamiento benigno. Calcificaciones redondas y esféricas benignas. BIRADS 5. En 04/06/2015 le realizan biopsia estereotáxica (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 12/06/2015 reporte de patología (X) MAMA IZQUIERDA, REGIÓN RETROAREOLAR, BIOPSIA: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO 3 DE NOTTINGHAM (SCORE 9/9). GRADO NUCLEAR: 3. PORCENTAJE DE FORMACIÓN DE TÚBULOS: MENOR DEL 5% (3 PUNTOS). CONTEO MITÓTICO: HASTA MITOSIS POR 10 CAMPOS DE GRAN AUMENTO (3 PUNTOS). FOCO TUMORAL MAYOR: 9MM. INVASIÓN PERINEURAL: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA. CARCINOMA DUCTAL IN SITU PRESENTE. PATRÓN SÓLIDO. GRADO NUCLEAR:2 NECROSIS: AUSENTE. Los receptores hormonales son positivos para receptores de estrógeno (70%), negativo para progesterona, Ki 67+ del 36% en conteo de 500 células, Her2 indeterminado (X). Ecostress con dobutamina negativo para isquema, con fracción de eyección del 55% (basal), en 12/06/2015.

Regresa en 27/08/2015. Se le practicó cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar (por ganglio centinela positivo) en 11/08/2015. Se encontró un carcinoma de mama - ductal infiltrante, grado 3, Ki 67 del 36%, receptores de estrógeno+ (70%), receptores de progesterona negativos, Her2 negativo por FISH , Se clasificación pT1c pN1bii cM0 - Estadío IIA. TAC de tórax negativo para metátasis.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 0. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 71 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,74 m2. BMI: 27,7 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. No palpo ninguna anormalidad.

Mujer que a sus 57 años de edad se le practicó cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar (por ganglio centinela positivo) en 11/08/2015. Se encontró un carcinoma de mama - ductal infiltrante, grado 3, Ki 67 del 36%, receptores de estrógeno+ (70%), receptores de progesterona negativos, Her2 negativo por FISH. Se clasificación pT1c pN1bii cM0 - Estadío IIA:

Se recomienda adyuvancia con antraciclinas (EC) y taxanos (paclitaxel), radioterapia y hormonoterapia (anastrozol).