2015060301

Paciente de sexo femenino, que tiene 75 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 8 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Granada y residente en Medellín. Con historia de osteoporosis, enfermedad renal crónico, hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por SuraEPS con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 03/06/2015.

Paciente de 74 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Consulta a urgencias en 08/05/2015 por presentar cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en astenia, adinamia, mareo con la bipedestación, materia fecal oscura, sensación de cuerpo extraño. En 09/05/2015 endoscopia digestiva superior (X.) ESTOMAGO: vacío, por debajo del cardia y sobre la curva menor y hasta límites con el antro gran masa tumoral recubierta de fibrina y con ulceraciones que al contacto con la pinza de biopsia es dura y sangra fácil. Buen peristaltismo y las paredes distienden normalmente. Con el endoscopio en posición invertida se aprecia pinza diafragmática. En 09/05/2015 colonoscopia (X) Normal. En 09/05/2015 ecografía de abdomen total (X.) Mega aumento de tamaño, de forma normal, ecogenicidad disminuida, mide en el lóbulo hepático derecho de 146mm. Aumento de la vasculatura intrahepática, con dilatación de las venas suprahepáitcas, de la cava, sugiere descartar descompensación cardiaca y congestión hepática. En 12/05/2015 reporte de patología (X) ESTÓMAGO, ENDOSCOPIA, BIOPSIA: NEOPLASIA MALIGNA EN CLASIFICACIÓN. En 15/05/2015 informe adicional de inmunohistoquimica: Se realiza coloración de citoqueratina y antígeno común leucocitario, con los siguientes resultados: Coctel de citoqueratinas: se observa negativo en las células tumorales. Antígeno común leucocitario: se observa positivo en las células tumorales. Con los anteriores hallazgos descritos se considera compromiso por linfoma agresivo, se favorece linfoma difuso de células grandes pero se requiere ampliar panel de inmunohistoquimica para su adecuada clasificación. COMPROMISO POR LINFOMA AGRESIVO. En 22/05/2015 Informe adicional de inmunohistoquimica: CD20: se observa positivo en las células tumorales. CD3: se observa positivo en linfocitos T acompañantes. CD10: se observa negativo. Bcl2: se observa positivo en las células tumorales. Bcl6: se observa positivo en las células tumorales. MUM-1: se observa positivo en las células tumorales. Ki 67: índice de proliferación del 80%. COMPROMISO POR LINFOMA B DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES CON PATRÓN DE LINFOCITO ACTIVADO. Caso visto con la Dra. X. En 28/05/2015 PET-CT: Amígdala palatina derecha comprometida, región lateral de cuello izquierdo, mediastino, región axilar izquierda, ambos campos pulmonares, regiones retrocrurales, pared gástrica, regiones gastrohepática, peripancreátida y alrededor del tronco celíaco, hígado (lesión de 11 mm), retroperitoneo, lesiones líticas óseas.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 8. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Con síntomas B.
No la traen.


El examen físico: Peso: 60 kg. Talla: 157 cm.BSA: 1,6 m2.

Opinión:
Mujer con linfoma difuso de células grandes fenotipo B con patrón de linfocito activado, estadío IVB (compromiso de estómago, amígdala palatina, hueso, pulmón e hígado). Se establece el diagnóstico en 22/05/2015. Con comorbilidad renal importante (creatinina de 1.9):

Se discute en extenso. Se recomienda proceder con quimioterapia con R-CHOP. Se aclara que es la única opción de tratamiento que puede obtener chances de control de la enfermedad a largo plazo. Existe el riesgo de muerte por quimioterapia de aproximadamente 5%. Los medicamentos utilizados en la quimioterapia recomendada no son particularmente nefrotóxicos, pero el riesgo de lisis tumoral es importante por la extensa carga tumoral. Se propondría iniciar con un esquema citorreductor con ciclofosfamida + rituximab. En los ciclos adicionales, se recomendaría R-CHOP. La paciente va a venir para discutir su situación, y definir conducta.