Paciente de sexo femenino, que tiene 43 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: T. Social. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de amígdala palatina, evaluada por vez primera por mí en 06/06/2015.
Paciente de 42 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Dos meses de evolución de bolita en cuello nivel II izquierdo, surgió después de cuadro gripal. En 30/03/2015 ecografía de cuello (X) En la región submandibular izquierda, adyacente a la glándula submandibular y en sentido anterior a la bifurcación carotidea hay lesión nodular hipoecoica, ovalada y bien definida, con realce posterior que mide 21 x 12 x 16mm. Tiene apariencia de quiste con detritus celulares, sin poder descartar lesión sólida. Con el doppler color demuestra escasa vascularización periférica. Su etiología es inespecífica. Dentro de las posibilidades diagnósticas considerar quiste branquial con detritus, sin poder descartar otra etiología. Se sugiere estudios complementarios de imagen (RM o TAC) y de acuerdo a su resultado estudio histológico. En las cadenas laterales hay escasas adenopatías reactivas menores de 5mm en el eje corto. En 14/04/2015 resonancia de cuello simple y contrastada (X) En el nivel II izquierdo, se identifica una lesión ovalada de contornos bien definidos, hipointensa en la secuencia T1, hiperintenso en la secuencia STIR y T2, con un realce lineal en la periferia y un centro hipocaptante. Restringe en las secuencias de difusión y mide aproximadamente 22 x 14 x 13mm (L x AP x T). Pequeños ganglios de tamaño y morfología normal en el nivel I y II en forma bilateral. Mediastino y origen de los vasos en el arco aórtico de apariencia normal. En 29/04/2015 Angiotac de cuello (X.) Existe una adenopatía de 14mm a nivel yugulo digástrico en el lado izquierdo y lo único anormal es un poco de agrandamientos de la amígdala izquierda. No se logró demostrar patología de las glándulas submaxilares ni de las parótidas. La región glótica, supraglótica, infraglótica y el tiroides son de apariencia normal. Hay un pequeño nódulo de 3mm en el lóbulo tiroideo derecho que se considera benigno. En 29/05/2015 le realizan cirugía en Clínica Las Américas por el Dr. Carlos Simón Duque F. En 03/06/2015 reporte de patología (X) AMIGDALA IZQUIERDA, BIOPSIA INCISIONAL: COMPROMISO POR CARCINOMA ESCAMOCELULAR INVASOR, QUERATINIZANTE, POBREMENTE DIFERENCIADO. TAMAÑO DEL TUMOR: 0.7 CMS DE EXTENSIÓN HORIZONTAL EN ESTA MUESTRA. NO SE OBSERVA INVASIÓN LINFOVASCULAR NI PERINEURAL. MÁRGENES DE RESECIIÓN: COMPROMETIDO POR LA LESIÓN (BIOPSIA INCISIONAL). BASE DE LENGUA IZQUIERDA, BIOPSIA: FRAGMENTOS IRREGULARES DE MUCOSA LINGUAL DENTRO DE LÍMITES HISTOLÓGICOS NORMALES, NEGATIVOS PARA COMPROMISO NEOPLÁSICO. DISECCIÓN CUELLO IZQUIERDO: 0/3 (TRES GANGLIOS LINFÁTICOS NEGATIVOS PARA METÁSTASIS). GLÁNDULA SUBMAXILAR HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. En 03/06/2015 reporte de patología (X) Ganglios cervicales nivel II izquierdo, resección, estudio por congelación y cortes definitivo en parafina. 1/2 (un ganglio linfático positivo para metástasis por carcinoma escamocelular queratinizante, pobremente diferenciado de dos ganglios evaluados). Tamaño de la metástasis: 2.5cms de diámetro mayor. Extensión extranodal: presente. Este informe complementa con el caso número X correspondiente a estudio de biopsia de amígdala izquierda, base de lengua izquierda y disección cervical izquierda.
Acompañada por: X
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 0. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 45 kg. Talla: 142 cm.BSA: 1,32 m2. BMI: 22,3 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 42kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente no fumadora que a sus 43 años se le establece el diagnóstico de carcinoma escamocelular pobremente diferenciado de amígdala palatina, establecido en 03/06/2015. Se clasifica como pT1 pN1 cM0 Estadío III:
Se discute en extenso:
1. Se recomienda quimiorradioterapia con Cisplatino radiosensibilizante.
2. El tratamiento es con intención curativa.
3. Se discuten los efectos secundarios como náuseas, vómito, astenia, mielosupresión, transtornos hidroelectrolíticos, daño renal, daño auditivo y neuropatía periférica.
4. Se estima que la mortalidad asociada al tratamiento se estima en 1%.
5. Se le explica la importancia de la ingesta de líquidos.
6. Considero que no requiere de gastrostomía pues puede tolerar la pérdida de peso que se anticipa.
7. Se deben practicar todos los tratamientos odontológicos ANTES de iniciar el tratamiento oncológico puesto que no se podrán realizar por unos 6 meses después del inicio de éste.
8. Se remite al Radioteraia
Se va a iniciar el tratamiento en 07/0215.
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