2015062903

Paciente de sexo femenino, que tiene 80 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: separada, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Copacabana y residente en Medellín. Con historia de prediabética, , Hipertensión arterial, enfermedad coronariana (stent). Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 30 años. (Aproximadamente 219000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 06/2000. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 29/06/2015.

Paciente de 79 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “En Octubre de 2014 presentó cuadro de neumonía, se realiza tratamiento con buena evolución y en abril presentó cuadro de tos motivo por el cual se realizó rx de tórax y tac de tórax donde se encuentra masa en el lóbulo inferior derecho de unos 3.7cms x 2.8cms espiculado. Se encuentran adenopatías menores de un cms de estación 4 derecho y 7 . Exfumadora. Ordenan PET CT que es realizado en 12/05/2015 en (X.) El pulmón derecho en relación con la lesión en estudio localizada en el segmento lateral del lóbulo inferior, mide 31 x 20mm, en los ejes transverso y anteroposterior, es espiculada, tiene espículas que se dirigen hacia la pleura lateral y hacia la cisura también así como hacia el área mediastinal, se correlaciona con otra lesión de 3.5 medial al anterior, hacia el hilio, probable conglomerado ganglionar, que mide 20mm en su eje mayor. Por delante de la vena cava inferior y posterior al páncreas, de manera muy leve, en relación con algunos pequeños ganglios linfáticos de morfología reactiva de hasta 14mm, muy posiblemente secundarios ó residuales a procesos de pancreatitis previos de la paciente. LESIÓN TUMORAL PRIMARIA YA MENCIONADA, CON AUMENTO ANORMAL DEL METABOLISMO, HACIA EL SEGMENTO APICAL DEL LÓBULO INFERIOR DERECHO, CON ESPÍCULAS QUE SE EXTIENDEN HACIA LA PLEURA LATERAL. NO HAY COMPROMISO DE LA PARED DEL TÓRAX. ADENOPATÍAS EN EL HILIO PULMONAR DERECHO POR EXTENSIÓN GANGLIONAR DEL PRIMARIO PULMONAR ANTERIORMENTE MENCIONADO. NO EXISTE LESIÓN TUMORAL A NIVEL MEDIASTINAL. NO EXISTE COMPROMISO NODULAR PULMONAR TAMPOCO COMPROMISO A DISTANCIA QUE INDIQUE DISEMINACIÓN POR VÍA VASCULAR. COMPROMISO INFLAMATORIO PANSINUTIS. En 21/05/2105 fibrobroncoscopia (X) Variante anatómica hacia el LSD, dos bronquios segmentarios, no hay lesiones endobronquiales visibles, a través del bronquio del segmento superior del LID cepillado, lavado bronquial y biopsias transbronquiales, sangrado leve a moderado que cede con instilación de lidocaína con epinefrina, muestras para microbiología y cepillado. En 22/05/2015 reporte de patología (X) PULMÓN, LÓBULO INFERIOR DERECHO, CEPILLADO BRONQUIAL: PATRÓN CITOLÓGICO BENIGNO. PULMÓN, LAVADO BRONQUIAL, CITOLOGÍA: PATRÓN CITOLÓGICO BENIGNO. PILMÓN, LÓBULO INFERIOR DERECHO, BIOPSIAS TRANSBORNQUIALES: FRAGMENTOS DE TEJIDO PULMONAR NEGATIVOS PARA ATIPIA Y MALIGNIDAD. En 27/05/2015 INFORME ADICIONAL: ZIEHL NEELSEN: negativo para bacilos ácido alcohol resistentes. PLATA METENAMINA: negativa para estructuras micóticas. COLORACIONES DE HISTOQUIMICA NEGATIVAS PARA MICROORGANISMOS. En 03/06/2105 le realizan cirugía por el Dr. X. En 04/06/2015 reporte de patología (X) SEGMENTO DE LÓBULO INFERIOR DERECHO- RESECCIÓN BIOPSIA: COMPROMISO POR CARCINOMA BRONCOGÉNICO DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS QUE REQUIEREN ESTUDIOS DE INMUNOHISTOQUIMICA PARA HACER DIAGNÓSTICO DEFINITIVO. BORDE DE SECCIÓN DE PARÉNQUIMA: LIBRE DE TUMOR. INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. OTROS HALLAZGOS NO TUMORALES: FIBROSIS POR ANTRACOSIS. GANGLIO LINFÁTICO ESTACIÓN 10, BIOPSIA: SE IDENTIFICAN DOS GANGLIOS LINFÁTICOS UNO DE ELLOS COMPROMETIDO POR CARCINOMA METASTASICO. GANGLIO LINFÁTICO ESTACIÓN 11, BIOPSIA: DE IDENTIFICA UN GANGLIO LINFÁTICO COMPROMETIDO POR CARCINOMA METASTASICO. Creatinina (mg/dL); 0.74.

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ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de páncreas (papá). Dos hermanos con cáncer (próstata), hermana y tías con cáncer de mama
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Se siente bien.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 60 kg. Talla: 165 cm.BSA: 1,66 m2. BMI: 22, kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 57kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Mujer a la que se le practica una segmentectomía de lóbulo inferior derecho en 22/05/2015 por un carcinoma de células no pequeñas del pulmón. Se clasificó como un pT1b pN1 cM0 - Estadío IIA:

1. Se discute en extenso.
2. Se autoriza para que graben la conversación.
3. Considero que se beneficia de quimioterapia adyuvante y, posiblemente, radioterapia postoperatoria.
4. Se discute con el Dr. XXX quien me clarifica que su estado cardíaco es muy bueno, y que la paciente es totalmente funcional.
5. Se le explica el objetivo del tratamiento es la curación,  pero que esta no puede ser garantizada.
6. Considero que los riesgos de cisplatino son altos por su edad, y reserva renal. Así que recomiendo quimioterapia con paclitaxel + carboplatino.
7. Se explican los efectos secundarios como: alopecia, náuseas, vómito, mielosupresión, astenia, neuropatía periférica.
8. Se explica que la mortalidad por el tratamiento es de aproximadamente 1/500.
9. La paciente y sus acompañantes aceptan, sin objeciones.