2015060901

Paciente de sexo masculino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Administrador. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 15 años. (Aproximadamente 109500 cigarrillos fumados). Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Ninguno.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluado por vez primera por mí en 15/06/2013. En 21/04/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: lesión sugestiva de metástasis ubicada en el segmento VIII (X).

Paciente de 55 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia "Con fuerte historia familiar de cáncer de colon, incluyendo hermana con diagnóstico de carcinoma de colon a los 40 años de edad. Historia de polipectomía en octubre de 2012 por adenoma tubular con displasia de alto grado en sigmoides, la colonoscopia inicial al parecer sólo valoró hasta el ángulo esplénico (X) COLON: SIGMOIDES: pólipo tipo isp a los 30 cms del ba, inyección en la sm con ssn mucosectomía con asa. 23/05/2013 endoscopia (X) Gastritis antral crónica. Ulcera prepilorica. Duodenitis leve. 23/05/2013 colonoscopia (Sedesalud - Dr. Iván Agudelo) COLONOSCOPIA: se avanza el colonoscopio hasta el ciego, encontrando cerca de éste y ocupando gran parte del colon ascendente una lesión de aspecto neoplásico, que compromete toda la circunferencia del colon en una extensión de más ó menos 6cms, con zonas necróticas y aspecto fungoide, de la cual se toman múltiples biopsias. No se observan divertículos, ni otras lesiones en el resto del colon. 31/05/2013 reporte de patología (X) ESTOMAGO (BIOPSIA): GASTRITIS CRÓNICA MODERADA CON ACTIVIDAD AGUDA MODERADA. HIPERPLASIA FOVEOLAR (BORDE DE ULCERA). NO HAY FORMACIÓN DE FOLICULOS LINFOIDES. NO HAY ATROFIA. NO HAY METAPLASIA. COLON (BIOPSIA LESION EN COLON ASCENDENTE) Quedan representados fragmentos de mucosa infiltrada por neoplasia maligna de estirpe epitelial constituida por células grandes con núcleos hipercromáticos y citoplasma amplio eosinófilo y otras en anillo de sello. Las células se disponen formando algunas estructuras tubulares moderadamente definidas. ADENOCARCINOMA INVASOR MODERADAMENTE DIFERENCIADO TIPO CELULA EN ANILLO DE SELLO. 07/06/2013 rx de tórax (X) Normal. 08/06/2013 tac de abdomen total contrastado (X) Se demuestra engrosamiento irregular de las paredes del colon ascendente con una longitud aproximada de 4cm, con aumento en la densidad de la grasa adyacente que se correlaciona con lo descrito en la historia clínica de adenocarcinoma de colon. Se observan algunos ganglios adyacentes localizados alrededor de ésta lesión que alcanza hasta 10mm en su eje corto. Se demuestran tres lesiones hepáticas , una de ellas en el segmento II de 5mm, otra en el segmento IV B con una calcificación adyacente de 5mm y otra en el segmento VI de contornos parcialmente definidos de 7mm. Estas lesiones por su pequeño tamaño no son completamente valorables, son hipodensas, teniendo en cuenta el antecedente del paciente y la posibilidad de compromiso secundario se sugiere estricto control. 11/06/2013 Antígeno carcinoembrionario: 4.67.  Regresa en 23/07/2013. En 24/06/2013 Hemcolectomía derecha: adenocarcinoma moderadamente diferenciado de ciego, de 8 cm de diámetro, con invasión perineural y vascular, bordes de resección negativos, con compromiso hasta la grasa pericólica, con 5 de 13 ganglios comprometidos (X).  Regresa en 24/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 02/08/2013.  Regresa en 12/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 28/08/2013.  Regresa en 03/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 18/09/2013. Tolerando bien la quimioterapia. Regresa en 29/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 10/10/2013.  Regresa en 26/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 05/11/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.74. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 139. CEA (Normal <4): 5.12.  Regresa en 26/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 17/12/2013.  Regresa en 24/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 14/01/2014. Con lesión en el TAC que es altamente sugestiva de metástasis hepáticas.  Leucocitos (k/mm3): 8.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 187. Creatinina (mg/dL); 1.09.  Regresa en 12/06/2014. CEA (Normal <4): 4.1.  Regresa en 12/06/2014. Se le practica hepatectomía derecha en 03/06/2014 por metástasis hepáticas. Regresa en 24/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 181. AST (U/L): 44. ALT (U/L): 38. Albúmina (gr/dL): 4.79. CEA (Normal <4): 4. Regresa en 13/11/2014. Trabajando en XXX. Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 217. AST (U/L): 32. ALT (U/L): 30. CEA (Normal <4): 4.78. Albúmina (gr/dL): 5.  Regresa en 09/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.94. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 198. Creatinina (mg/dL); 0.94. AST (U/L): 36. ALT (U/L): 49. Fosfatasas alcalinas (U/L): 83. CEA (Normal <4): 3.9. En 21/05/2015 RM de abdomen: esteatosis hepática, cambios postquiúrgicos, hemangioma en el segmento IVA-IVB del hígado.

VARÓN QUE A SUS 55 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DE COLON (MUCINOSO) DERECHO (ASCENDENTE) EN 31/05/2013, cT3 cN2 cM0 (CON LESIONES SUBCENTÍMETRO EN EL HÍGADO DE NATURALEZA INCIERTA), Y CON CEA DE 4.67. CON FUERTE HISTORIA FAMILIAR DE CARCINOMA DE COLON. SE LE PRACTICÓ HEMICOLECTOMÍA DERECHA ENCONTRANDO UN ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO DE CIEGO, CON INVASIÓN VASCULAR Y PERINEURAL, CLASIFICADO COMO pT4a pN2a cM0 - ESTADÍO IIIC. SE LE PRACTICA HEPATECTOMÍA DERECHA POR METÁSTASIS EN 03/06/2014 (NEGATIVO PARA MALIGNIDAD).