2015060303

Paciente de sexo masculino, que tiene 60 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: unión libre (con X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Agricultor. Natural de X y residente en X. Con historia de artritis reumatoidea, insuficiencia renal crónica. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por Comfama con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluado por vez primera por mí en 03/06/2015.

Paciente masculino de 60 años, residente en X con antecedente de ERC estadío III, refiere cuadro clínico de 2 meses con dolor abdominal difuso, pérdida de peso y aparición de masas en cuello y clavículas, paciente consultó y se ordena ecografía abdominal que se realizó el pasado 10-04-15 en la cual se observaron múltiples adenomegalias por lo que se sospechó sindrome linfoproliferativo, se realizó EDS (15-04-2015) que reportó esofagitis tipo A, cardias patológico, gastropatía antral (metaplasia). Hemograma (22-04-2015) con Hb 12.85, Hto 38.63%, leucocitos 6.650, neutrófilos 77%, linfocitos 11.7%, plaquetas 195.000, creatinina 2.46, BT 0.8, BD 0.31, BI 0.49, es evaluado por el Dr Álvaro Toro quien sospecha sindrome linfoproliferativo y hospitalizó en clínica SOMA el 28/04/2015, paraclínicos del 29/04/2015 con Hb: 11.1, Hto: 31.0%, WBC: 5.400, Neu: 80% (ANC: 4320), Lin: 10%, Plaq: 154.000, HIV negativo, LDH 890, evaluado por cirugía general (Dr X) quien encontró adenomegalia supraclavicula izquierda de 4 cms de diametro, cauchosa pero dura y friable. Ecocardiografía (04/05/2015 X) FE 65 %, cavidades no dilatadas, ventrículo izquierdo de contractilidad normal, función diastólica normal, PASP 62 mmHg con probable hipertensión pulmonar. Ecografía renal y de vías urinarias (02/05/2015 SOMA Dra X) con cambios de nefropatía crónica no obstructiva, ascitis, vejiga distendida, uréteres no distendidos, próstata normal con volumen de 18.7 cc. Resonancia de tórax y abdomen (05/05/2015 SOMA Dr X) En el presente estudio observamos en la base pulmonar derecha opacidad de densidad heterogénea y contornos irregulares sugestivos a proceso infeccioso pulmonar tipo bronconeumonia acompañado de obliteración de ambos senos costofrénicos, probablemente secundario a derrame pleural basal bilateral siendo de mayor tamaño el del lado derecho, asi como también identificamos pérdida de volumen de dicho hemitórax. Hay reacción intercisural derecha. En el resto del parénquima pulmonar en ambos lados no apreciamos imágenes que sugieran patología. Mediastino de amplitud normal sin masas ni adenopatí­as. Hilios pulmonares de distribución, calibre y aspecto normal. Hemidiafragmas en buena posición. Silueta cardiovascular dentro de lí­mites normales. Hay osteopenia generalizada. Reporte de patología (30/04/2015) Arquitectura distorsionada por infiltración neoplásica conformada por células redondas de citoplasma amplio y núcleo oval central con cromatina granular y nucleolo prominente. La neoplasia se dispone de manera difusa. Hay frecuentes mitosis atípicas. En la zona central la neoplasia se torna de aspecto epitelioide. Se debe realizar inmunohistoquímica para fenotipificar. Reporte de inmunohistoquímica (06/05/2015 X) con citoqueratina, proteína S100, CK7, CK20, CD30: negativos antígeno común leucocitario: con positividad difusa en células tumorales CD3: positivo en linfocitos pequeños acaompañantes, CD20: con positividad difusa en células tumorales. De acuerdo a perfil inmunohistoquímica anterior y a la morfología favorece un linfoma no hodgkin agresivo, se solicta nueva inmunohistoquímica. Reporte de inmunohistoquímica (11/05/2015) BCL6: Positivo, BCL2: Positivo CD10: Positivo, KI67 aproximado al 95% ALK1: Negativo, lo anterior favorece el diagnóstico de linfoma difuso de células grandes fenotipo B. Biopsia de médula ósea (05/05/2015) Médula ósea: En la muestra enviada queda representados, seis espacios intertrabeculares evaluables. hay una relación tejido hematopoyético tejido adiposo de 60 a 40. Se reconocen todas las series en sus diferentes estadíos de maduración. Llama la atención la presencia de abundantes hemosiderófagos. En uno de los espacios se reconoce nódulo linfoide que esboza la formación de centro germinal. Los megacariocitos en número y aspecto usual. No hay infiltración neoplásica en lo evaluado, no hay granulomas.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Artritis reumatoidea.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
No nota mejoría en el edema.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 63 kg. Talla: 174 cm.BSA: 1,76 m2. BMI: 20,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 67kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Con gran edema de miembros inferiores, grado 3. Neurológico: Normal, sin focalización.

Análisis: Paciente de 60 años con antecedente de ERC estadío III con linfoma difuso de células grandes fenotipo B estadío IIIB - IPI intermedio-alto (>60, LDH elevada, estadío III), inició quimioterapia con R-CHOP el 14/05/2015:

Se discute en extenso. Se recomienda continuar con quimioterapia con R-CHOP. Se discuten los efectos secundarios que incluyen mielosupresión, alopecia, náuseas y vómito, disfunción cardíaca, leucemias secundarias. La mortalidad asociada a la quimioterapia se estima en aproximadamente 1-2%. Existen riesgos adicionales no anticipables como reacciones infusionales, y toxicidades a órganos no usualmente afectados por la quimioterapia. El paciente y su hija aceptan el tratamiento y se obtiene consentimiento informado. Se le recomiendan 4 ciclos de quimioterapia, seguido por valoración de respuesta. El número total de ciclos de quimioterapia es 6-8, dependiendo de la respuesta. La probabilidad de curación a 5 años es de aproximadamente 40%.