2015050605

Paciente de sexo masculino, que tiene 76 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Medellín. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Dislipidemia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma próstata, evaluado por vez primera por mí en 29/06/2015.

Paciente de 76 años de edad, remitido por el Dr. X y Dr. X con la siguiente historia “Antecedente de valoración por urología hace 25 años con tacto rectal sospechoso y fue estudiado (Sin biopsia), se descartó CA de próstata. Continuo con seguimientos de PSA menor de 2ng/ml por cuadros de prostatismo se realiza adenomectomía hace 12 años con reporte de patología X) sin malignidad. Continúa con tamizaje PSA en rango de 2ng/ml y hace 18 meses inició con elevación del PSA hasta 4.5ng/ml. Se ordena biopsia. En 20/03/2015 reporte de patología (X) ÁPEX LATERAL DERECHO: BIOPSIA. HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. ÁPEX MEDIAL DERECHO: BIOPSIA. HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. MEDIAL LATERAL DERECHO: BIOPSIA. HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. MEDIA MEDIAL DERECHO: BIOPSIA: HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. BASE LATERAL DERECHO: BIOPSIA. HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. BASE MEDIAL DERECHO: BIOPSIA. HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. ÁPEX LATERAL IZQUIERDO: BIOPSIA. HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. ÁPEX MEDIAL IZQUIERDO: BIOPSIA: HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. MEDIAL LATERAL IZQUIERDO: BIOPSIA. ADENOCARCINOMA. GRADO PRIMARIO DE GLEASON: 3. GRADO SECUNDARIO DE GLEASON: 4. PUNTAJE DE GLEASON: 7. COMPROMISO PERINEURONAL: AUSENTE. PIN DE ALTO GRADO: PRESENTE. COMPROMISO DEL TUMOR EN LA BIOPSIA: 100%. FRAGMENTOS COMPROMETIDOS: 1 DE 3 FRAGMENTOS. MEDIA, MEDIAL IZQUIERDO: BIOPSIA. ADENOCARCINOMA. GRADO PRIMARIO DE GLEASON: 3. GRADO SECUNDARIO DE GLEASON: 4. PUNTAJE DE GLEASON: 7. COMPROMISO PERINEURONAL: AUSENTE. PIN DE ALTO GRADO: PRESENTE. COMPROMIDO DEL TUMOR EN LA BIOPSIA: 80%. FRAGMENTOS COMPROMETIDOS: 1 DE 3 FRAGMENTOS. BASE LATERAL IZQUIERDO: BIOPSIA. ADENOCARCINOMA. GRADO PRIMARIO DE GLEASON: 3. GRADO SECUNDARIO DE GLEASON: 3. PUNTAJE DE GLEASON: 6. COMPROMISO PERINEURONAL: AUSENTE. PIN DE ALTO GRADO: PRESENTE. COMPROMISO DEL TUMOR EN LA BIOPSIA: 80%. FRAGMENTOS COMPROMETIDOS: 1 DE 1 FRAGMENTOS. BASE MEDIAL IZQUIERDA: BIOPSIA. HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. En 06/04/2015 gamagrafía ósea (X) No hay evidencia de patología metastasica con aumento de la actividad osteoblastica en el momento de la exploración. Es valorado por el Dr. X quien ordena radioterapia con bloqueo hormonal (Bicalutamida + Goserelina)


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 76 kg. Talla: 185 cm.BSA: 1,99 m2. BMI: 22,2 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 75kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón que a sus 76 años se le diagnostica un adenocarcinoma de próstata, Gleason 3+4, con PSA de 4.5, con ppb< 50%, T2c. Se clasifica como un estadío IIB, riesgo intermedio (intermedio bajo según el MSKCC - http://jco.ascopubs.org/content/33/4/301.full). Se le practicó la biopsia en 20/03/2015, y se inició radioterapia con hormonoterapia en 06/2015:

Considero que es muy apropiado el tratamiento propuesto (radioterapia, con 4-6 meses de bloqueo androgénico asociado). Se recomienda continuar con el mismo.