2015070101

Paciente de sexo femenino, que tiene 67 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 5 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, Dislipidemia, Marcapasos, EPOC oxígeno-dependiente, hipoacusia con audífonos. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Adalat y aldazida.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de páncreas, evaluada por vez primera por mí en 01/07/2015.

Paciente de 67 años de edad, Natural de Abriaquí, reside en barrio la milagrosa con una hija, Separada, 5 hijos, Ama de casa, Católica. Diestra. Paciente con antecendetes de HTA, DM, Hiperuricemia, Dislipidemia. Quirúrgicos: Cesárea, Lipoma, Marcapasos (2010 por bradicardias, resincronización Marzo/15). Paciente ingresó a urgencias de la clínica SOMA el 02/05/2015 con cuadro clínico de 8 días de dolor abdominal en hipocondrio derecho, ictericia por lo que consultó, realizaron paraclínicos con Hb;14.3 Htco:42.9 Leucocitos:6000 N:64% Plaquetas:183.000 BT:8.83 BD;5.45 BI:3.38 FA:315 Cloro:106 Potasio:4.61 Sodio142 PCR:0.53, Cr:1.48 AST:184 ALT:375. Fue evaluada por cirugía general (Dr X) quien solicitó ecografía de abdomen superior (SOMA 03/05/2015) que reportó dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con signos de obstrucción distal en colédodo o en cabeza de páncreas, por lo que se recomiendan estudios adicionales para descartar patologia neoplásica, coledocolitiasis o bolas de barro biliar. Ecocardiografía (04/05/2015 SOMA) con FEVI: 60%, PSAP: 50mmHg con diatación de la aurícula izquierda, ventrículo izquierdo con contractilidad y función sistolica normales, probable HTP. TAC de abdomen contrastado (05/05/2015 SOMA) El higado y la vesícula biliar son normales. Dilatación de la vía biliar intra y especialmente extrahepática, el colédoco alcanza un diámetro de 18 mm; no hay evidencia clara de lesiones en su luz, no se logra dientificar su etiología. El páncreas tiene forma, tamaño, posición y densidad normales, no hay evidencia clara de lesiones en su parénquima, hay también dilatación del conducto principal. El bazo es normal. Glándulas suprarrenales sin alteraciones. Riñones de aspecto normal. Estructuras vasculares retroperitoneales de curso, calibre y permeabilidad normales. Hay ateromatosis calcificada de la aorta. Estómago parcialmente distendido, se observa normal. Hay adecuado paso de contraste a través del duodeno, yeyuno e íleon, no hay evidencia clara de lesiones en su luz. El colon no muestra alteraciones. No hay masas ni colecciones intra-abdominales. Se llevó a CPRE el 07/05/2015 (Dr X SOMA) donde encontró estenosis coledoco pancreático - Neoplasia Periampular?. Antígeno carcinoembrionario 2.04, CA19.9 184. Fue dada de alta según concepto de cirugía hepatobiliar ambulatorio quien consideró realizar ultrasonografía endoscópica. Regresó el 26/05/2015 de nuevo con dolor e ictericia, se llevó a staff de cirugía para definir conducta, tenía nueva ecografpia que demostró masa en la cabeza del páncreas de 14 x 18 mm, se decidió intentar llevar a cirugía de Whipple el 30/05/2015 (Dr X) donde se encontró abundante panículo adiposo, páncreas tenso con masa de 3 cm de la cabeza del páncreas más del proceso uncinado que envueve la vena mesentérica superior y en la parte posterior de los vasos hacia la arteria no da plano de clivaje, concluye tumor irresecable de la cabeza pancreática. Se tomó biopsia, reporte de patología (01/06/2015 X SOMA) Cabeza pancreática: En los fragmentos enviados queda representado tejido pancreático con extensas áreas de fibrosis desmoplásica en medio de la cual quedan atrapados algunos conductos revestidos por epitelio cilíndrico de aspecto mucosecretor. Hay toros conductos revestidos por células cilíndricas con núcleos hipercomáticos. Hay infiltrado mononuclear. Adenocarcinoma bien diferenciado. Recuperación en UCI, complicación con bacteremia por E Coli multisensible, recibó tratamiento con ciprofloxacina. Se llevó a cambio del stent biliar el 09/06/2015 con buena recuperación. Paraclínicos de control el 09/06/2015 con Hb 9.7, Hto 29.4%, Leucos: 10.900, N 79%, Plq 358.000. creatinina 1.18, se da de alta el 11/06/2015 en aceptables condiciones generales.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Marcapasos

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 5. Cesáreas: 1. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer en páncreas, colon, garganta, mama
Paciente con un desempeño del ECOG de: 2.
Con dolor abdominal, náuseas, vómito, hematoquecia, anasarca.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 92 kg. Talla: 149 cm.BSA: 1,85 m2. BMI: 41,4 kg/m2. (Obesidad Mórbida). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 46kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen:

Con ascitis
Dolor abdominal.

Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente de 67 años con antecedente de HTA, DM, dislipidemia, hiperuricemia, ECOG 3 con adenocarcinoma de páncreas T3NxM0 estadío III con ca 19.9 en 180, irresecable por compromiso vascular.

1. Se les explica en forma clara que la enfermedad no es curable con la tecnología contemporánea, con una expectativa de vida de aproximadamente 3 meses, sin tratamiento adicional.
2. Se les explica que la paciente no es candidata a quimioterapia con FOLFOXIRI por su comorbilidades y su desempeño.
3. Desde el punto de vista oncológico: la única opción de tratamiento que considero puede ser administrada es Gemcitabina, con intención paliativa.
4. Se explican los efectos secundarios de la misma: astenia, mielosupresión, trombocitopenia, trombosi, náuseas y vómito.
5. Se remite a la clínica del dolor, previa prescripción de oxicodona de liberación programada.