2015072802

Paciente de sexo masculino, que tiene 84 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viudo, con 5 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Jubilado. Natural y residente de: Medellín. Con historia de marcapasos y stent coronario hacia 2005, transtorno psiquiátrico (clonazepam y pristiq), con hipoacusia. Toma además, metoprolol, crestor, aspirina. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de cabeza y cuello, evaluado por vez primera por mí en 17/06/2015.

Nota inicial del Dr. X: "Paciente de de 83 años, natural X y procedente de X,  viene por primera vez el día  29  de marzo  de 2.014, profesión economista, acude en compañía de hija Xa. con historia desde una año de lesión dérmica ulcerada pabellon. Tratado con cirugía en 24/11/2014. Radiación externa, 60 Gy sobre hemicuello derecho, en 30 fracciones (220 cGy/día), finalizando el 04/02/2015. Quedó con hipoacusia derecha.

Recidiva en cuello: Es ahora remitido por el Dr. X., con la siguiente historia “En 27/05/2015 le realizan biopsia. En 04/06/2015 reporte de patología (X) NÓDULO DURO ADHERIDO AL MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, RESECCIÓN INCOMPLETA: compromiso por carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado. Márgenes de resección en contacto con el carcinoma escamocelular. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: presente. En 09/06/2015 reporte de patología (X). CICATRIZ SOBRE ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO DERECHO: FRAGMENTOS: NIDOS ESCASOS DE CARCINOMA ESCAMOCELULAR MODERADAMENTE DIFERENCIADO. OTROS HALLAZGOS. FIBROSIS CICATRICIAL QUE SUSTITUYE PARCIALMENTE EL MÚSCULO ESQUELÉTICO. REACCIÓN DE TIPO CUERPO EXTRAÑO A HILOS DE SUTURA. TUMOR DE PIEL CUELLO DERECHO: FRAGMENTOS: PIEL Y TEJIDOS SUBYACENTE INFILTRADOS EN DERMIS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO POR CARCINOMA ESCAMOCELULAR. NO HAY INFILTRACIÓN DE LA EPIDERMIS. OTROS HALLAZGOS: FIBROSIS CICATRICIAL QUE SUSTITUYE PARCIALMENTE AL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO. INFLAMACIÓN CRÓNICA Y REACCIÓN DE TIPO CUERPO EXTRAÑO A HILOS DE SUTURA. FRAGMENTO SUELTO FORMADO POR TEJIDO FIBROADIPOSO CON FIBROSIS CICATRICIAL Y RESPUESTA INFLAMATORIA CRÓNICA. HAY CONTACTO FOCAL DEL CARCINOMA ESCAMOCELULAR CON MÁRGENES DE RESECCIÓN EN EL FRAGMENTO REVESTIDO POR PIEL. GANGLIO LINFÁTICO COLA DE PARÓTIDA (0/1): UN GANGLIO LINFÁTICO BENIGNO. ÁREA CAVITADA CON NECROSIS: FRAGMENTOS: CARCINOMA ESCAMOCELULAR MODERADAMENTE DIFERENCIADO, PRESENTE EN LA PARED DE LA CAVIDAD. PARED DE LA CAVIDAD FORMADA POR TEJIDO FIBROSO CICATRICIAL QUE SUSTITUYE PARCIALMENTE AL MÚSCULO ESQULÉTICO. PRESENCIA DE FILETES NERVIOSOS SIN COMPROMISO PERINEURAL POR CARCINOMA ESCAMOCELULAR. UN GANGLIO LINFÁTICO BENIGNO EN UNO DE LOS FRAGMENTOS. MIDE 0.4CMS. CONTENIDO DE CAVIDAD CORRESPONDIENTE A SANGRE Y FIBRINA. AMPLIACIÓN BORDE DE RESECCIÓN ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO: FRAGMENTOS: COMPROMISO POR CARCINOMA ESCAMOCELULAR MODERADAMENTE DIFERENCIADO DEL TEJIDO FIBROSO CICATRICIAL QUE SUSTITUYE PARCIALMENE AL MÚSCULO ESQUELÉTICO. INVASIÓN PERINEURAL: PRESENTE. OTROS HALLAZGOS: INFLAMACIÓN CRÓNICA Y REACCIÓN DE TIPO CUERPO EXTRAÑO A HILOS DE SUTURA. GANGLIOS LINFÁTICOS CUELLO, NÍVELES 3, 4 Y 5 (O/10) DIEZ GANGLIOS LINFÁTICOS BENIGNOS, DE TAMAÑO VARIABLE ENTRE 0.2 Y 1CM. EL CARCINOMA ESCAMOCELULAR INFILTRA EL TEJIDO FIBROSO CICATRICIAL QUE RODEA A UNO DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS ANALIZADOS, SIN EMBARGO NO SE OBSERVA COMPROMISO GANGLIONAR. YUGULAR INTERNA DERECHA MARCADA CON HILOS FRAGMENTO: CARCINOMA ESCAMOCELULAR INFILTRANDO LA PARED DEL VASO SANGUÍNEO Y EL TEJIDO FIBROADIPOSO ALREDEDOR (EXTREMO MARCADO CON DOS HILOS) TROMBO TUMORAL ENLA LUZ DEL VASO SANGUÍNEO. EN EL CORTE DEL EXTREMO MARCADO CON UN HILO, NO SE OBSERVA COMPROMISO POR CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE LA PARED NI DE LA LUZ DEL VASO SANGUÍNEO PRESENTE EN LA MUESTRA.  Regresa en 28/07/2015. Estuvo hospitalizado para el manejo de su infección en el hemicuello derecho con levofloxacina. Leucocitos (k/mm3): 16. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 209. Creatinina (mg/dL); 1.59.


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El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 59 kg. Talla: 175 cm.BSA: 1,74 m2. BMI: 19,9 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 68kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Ya no hay supuración, herida con apósito.. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Creatinina: 1.52 mg/dL


Paciente de 84 años con carcinoma escamocelular de piel (del pabellón auricular) en 11/2014, tratado con cirugía, seguida por radioterapia en que terminó en 02/2015. Con recaída en cuello con resección R1 en 09/06/2015:

Se discutió con cirugía de cabeza y cuello quien me informa que la lesión en el cuello es parte infección, parte recidiva tumoral, y que no es tributario a más cirugía por los riesgos inherentes a la misma (daño de las carótidas). Se insta al inicio de quimioterapia.

Se recomienda quimioteraia con Carboplatino + Paclitaxel semanal (se analizaron otros esquemas como XELOX y el EXTREME, pero se consideraron que no eran los más apropiados para el paciente).