2015072203

Paciente de sexo masculino, que tiene 65 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 5 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguna. Natural y residente de: Medellín. Con historia de EPOC, Hipertensión arterial. Tabaquismo pesado hasta hace 2000. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por Comfama con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluado por vez primera por mí en 22/07/2015.

Paciente masculino de 64 años de edad con antecedente de EPOC, residente en el barrio X con su familia, casado, católico, diestro, 5 hijos. Consultó por cuadro clínico de 6 meses de evolución de malestar general, dolor abdominal náuseas y vómito. Remitido a la clínica X del X de Bello para gastrectomía en III nivel de complejidad. Tiene una EDS (29/5/2015) que reporta esofagitis por obstrucción distal, cáncer avanzado antral y estenosis pilórica leve. Resultado de patología (02/06/2015) que reportó inflamación crónica. TAC de abdomen contrastado (29/05/2015) con engrosamiento parietal gástrico asociada tras la grasa adyacente y adenopatías locorregionales, sugestivos de lesión neoplásica, no hay signos de metástasis a distancia, dilatación pielocaliceal bilateral, no se descarta estenosis pieloureteral. Es evaluado por cirugía (X), se solicta nueva biopsia, EDS (05/06/2015) esófago normal, candidasis esofágica, estómago lesión tumoral que compromete todas las caras del estómago, duodeno normal. Reporte de patología (09/06/2015) Estómago: Ulcera cubierta en la superficie por tejido necrótico con células inflamatorias de predominio polimorfonuclear, en 2 de los fragmentos se reconocen algunas células de aspecto epitelial pequeñas de núcleos hipercromáticos que infiltran formando cordones entre el tejido de granulación, morfológicamente es muy sospechoso de adenocarcinoma, se solicita IHQ: Conclusión, neoplasia epitelial sugestiva de adenocarcinoma. Reporte de IHQ (QR2015-3448 12/06/2015) Coctel de citoqueratinas: Positiva, lo anterior confirma adenocarcinoma. Ecocardiografía (09/06/2015) con FE de 60%, cavidades, válvulas normales. Se llevó a gastrectomía subtotal el 18/06/2015 donde encontró tumor antropilórico de aproximadamente 4cms de diámetro mayor con compromiso macroscópico de la serosa y obstrucción casi total del píloro, algunas adenopatías supra e infrapilóricas. Hígado y peritoneo sin lesiones, no líquido libre. Recuperación postoperatoria en UCE, complicado con neumonía basal derecha que recibió tratamiento con cefepime hasta el 30/06/2015. Reporte de patología quirúrgica (X) con estómago: Compromiso por adenocarcinoma de tipo intestinal moderadamente diferenciado, tamaño 4x6 cm, invasión hasta la serosa, invasión vascular positiva, invasión perineural positiva, borde de resección distal y proximal sin compromiso neoplásico, ganglios de epiplón mayor y menor con 0 ganglios comprometidos de un total de 26 compatible con T4aN0Mx. Se da de alta el 30/06/2015, paraclínicos de control con Hb: 8.4 Hto: 26.6 Leucos: 11200 N: 78% Plaq: 581000 PCR 1.23 Na: 132 K:4.27 Cl: 100.3. Paciene regresó con una trombosis venosa profunda que requirió de anticoagulación.



ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.

Medicamentos: Losartán, hidroclorotiazida, salbutamol, betametasona, ipratropium.

Se siente bien.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 60 kg. Talla: 170 cm.BSA: 1,69 m2. BMI: 20,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 64kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Con nódulos en el sitio de inserción de los trócares de laparoscopia (implantes tumorales ?). Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente masculino de 64 años con antecedente de EPOC, con adenocarcinoma gástrico tipo intestinal T4aN0M0 Estadío IIB, en POP de gastrectomía subtotal (80%) con resección de 26 ganglios del epiplón, todos negativos para malignidad, cirujano reporta en nota operatoria resección D2. Fecha de resección: 18/06/2015. Tuvo trombosis venosa profunda de miembros superior derecho después de la cirugía:

Se discute en extenso.

Se recomienda quimioterapia adyuvante con esquema de MacDonald modificado (Esquema en Python)
Se hará seguimiento de las lesiones nodulares en pared abdominal para establecer si se trata de implantes tumorales (en caso de que crezcan).
Se explican los alcances y limitaciones del tratamiento propuesto.
Se explican los efectos secundarios del tratamiento (diarrea, mucositis, astenia, náuseas, vómito, mielosupresión).
Se explica que la mortalidad asociada al tratamiento se estima en aproximadamente 2/100.
Tanto el paciente como su hija aceptan el tratamiento.
Se obtiene consentimiento informado.
Se remite a radioterapia.