2015071701

Paciente de sexo femenino, que tiene 72 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Maceo y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, hipotiroidismo, hepatitis autoinmune, osteopenia, artritis reumatoidea, colon irritable. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en  17/07/2015.

Paciente de 71 años de edad, recomendad por el Dr. X con la siguiente historia “En autoexamen se identificó nódulo en mama derecha. En 29/05/2015 mamografía digital (X) El aspecto y la distribución del tejido fibroglandular no ha variado significativamente respecto a los estudios previos, sin embargo actualmente se hacen evidente una masa de 18mm ubicado en la unión de los cuadrantes inferiores del seno derecho, de contornos oscurecidos, mal definidos, requiere caracterización ecográfica complementaria para determinar la mejor conducta. Calcificaciones con centro lúcido derechas y redonda izquierda, benignas. Ganglios axilares bilaterales, los derechos ligeramente de mayor densidad que los contralaterales, evaluar también con ecografía. BIRADS 0. En 03/06/2015 ecografía mamaria (X) MAMA DERECHA: presenta ecogenicidad y patrón glandular conservado. En hora 6 se identifica una imagen anecogénica que mide 18 x 15mm, la cual presenta un engrosamiento mural que mide 4.4mm. MAMA IZQUIERDA. Presenta ecogenicidad y patrón glandular conservado. No se evidencian lesiones quísticas ni sólidas. REGION AXILAR: en la axila derecha se identifica un ganglio de bordes bien definidos e hilio graso que mide 15 x 4.9mm de características benignas. BIRADS 4. En 069/06/2015 biopsia trucut guiada por ecografía (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 11/06/2015 reporte de patología (X) NÓDULO A LAS 6 DEL RELOJ EN MAMA DERECHA, BIOPSIA TRUCUT GUIADA POR ECOGRAFÍA: carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado nottingham provisional: 2/3 (grado nuclear 3. Actividad mitótica ocasional, 1 punto. Formación de ductos menor del 10%, 3 puntos. Score 7/9). Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. Componente de carcinoma ductal in situ: no se observa. El adenocarcinoma infiltrante compromete más del 90% de los fragmentos enviados para estudio. En 16/06/2015 gamagrafía ósea (X) No existe evidencia de infiltración metastasica en el momento de la exploración. Signos de fractura/aplastamiento en L2, correlacionar con clínica para dar significado a éste hallazgo. En 18/06/2015 ecografía abdominal total (X.) Colelitiasis. Hígado graso tipo I. En 18/06/2015 Rx de tórax (X) Normal. En 19/06/2015 REPORTE INMUNOHSITOQUIMICA: RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: positividad nuclear fuerte de intensidad difusa en un pequeño foco de carcinoma ductal in situ. Negativos en el carcinoma ductal invasor. RECEPTORES DE PROGESTERONA: positividad nuclear fuerte de intensidad difusa en un pequeño foco de carcinoma ductal insitu. Negativos en el carcinoma ductal invasor. Ki-67: marcador de proliferación celular: estimado del 10%. En 19/06/2015 HER 2 NEU: (X) Positivo (3+). En 26/06/2015 le realizan cirugía en X. En 06/07/2015 reporte de patología (X) PROTOCOLO PARA CARCINOMA INVASOR DE MAMA: Espécimen y lateralidad: unión de cuadrantes inferiores de la mama derecha, ampliación de márgenes de cavidad y ganglios linfáticos axilares del mismo lado. Procedimiento: cuadrantectomía, ampliación de márgenes de la cuadrantectomía y vaciamiento ganglionar axilar derecho. Historia de neoadyuvancia: no. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado nottingham: 3/3 (grado nuclear 3. Actividad mitótica moderada 8 FM x 10 CAP, 2 puntos. No hay formación de ductos, 3 puntos. Score 8/9). Tamaño del carcinoma infiltrante: 2 x 1.5cms. Focalidad del tumor: unifocal. Localización: unión de cuadrantes inferiores de la mama derecha según esquema en la hoja de remisión. Márgenes de resección: superficial: contacto focal en una extensión de 01.cm. Profundo: negativo a 1 cm. Cefálico: negativo a 0.5 cms. Caudal: negativo, a 0.3 cms. Medial: negativo, a 0.5cms. Lateral: negativo, a 1 cm. Extensión microscópica del tumor: piel: no se recibe. Pezón: no se recibe. El músculo esquelético representado no está comprometido por el carcinoma. Invasión linfovascular: presente y extensa. CARÁCTERISTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: Tipo histológico: carcinoma ductal in situ. Patrón arquitectural: sólido. Grado nuclear: 3. Necrosis: presente de tipo comedónico. Tamaño: se encuentran varios focos de carcinoma ductal in situ en la periferia del carcinoma ductal infiltrante. El mayor mide 0.3 cms. Márgenes de resección: Superficial: negativo a 0.1 cm. Profundo: negativo, a 0.8 cms. Cefálico: negativo, a 1cm. Caudal: contacto focal en una extensión menor de 1mm. Medial: negativo, a menos de 0.1 cm. Lateral: negativo, a 1 cm. Otros hallazgos: cambios involutivos, infiltración grasa y unidades ductolobulares terminales atróficas. Ampliaciones de márgenes de resección: Los márgenes de resección definitivos son negativos para carcinoma ductal in situ o invasor. Algunos tramos de los márgenes de resección definitivos están electrocauterizados. Ganglios linfáticos: Número de ganglios centinelas evaluados: 2. Número total de ganglios linfáticos evaluados: 20 (2 ganglios linfáticos centinelas y 18 ganglios linfáticos del vaciamiento axilar) Número de ganglios linfáticos con metástasis: 3 (1 ganglio linfático centinela y 2 ganglios linfáticos del vaciamiento axilar) Tamaño de la metástasis más grande: 1.4 cms en un ganglio linfático centinela. Extensión extranodal: presente. Estadíaje patológico pTN: pT1c pN1a. La paciente ya cuenta con estudios complementarios.

Medicamentos: Azatioprina 50 mg BID, Deflazacort 20 mg QD, Synthroyd 88 mg QD, Losartán 50 mg QD, Amlodipino 5 mg QD, Artrodar PRN, Trimebutina 200 mg BID, Esomeprazol 20 mg QD.



ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.



El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 60 kg. Talla: 158 cm.BSA: 1,61 m2. BMI: 24, kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 52kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con eritema en la mama derecha, pero sin infección. Con buen resultado cosmético.


Paciente que a sus 72 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, Ki67 10%, RH+ para estrógeno y progesterona, Her2 + (3+ por inmunohistoquímica). Fecha de diagnóstico en 11/06/2015. Se le practica cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar - cT1c (2 cm) pN1a (3/20) cM0 - Estadío IIA:

Se discute en extenso.
Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante y radioterapia.
Se recomienda que sea con antraciclinas y con taxanos + trastuzumab. Específicamente, se recomienda Epirrubicina + Ciclofosfamida x 4, seguido por Paclitaxel semanal x12, Trastuzumab cada 3 semanas x18.
Después de quimioterapia, se recomienda hormonoterapia.
Se ordena ecocardiografía para valorar función miocárdica.
Se explica que la adición de quimioterapia adyuvante incrementa la supervivencia libre de enfermedad, y la supervivencia global. Además, los riesgos, son inferiores al beneficio.
Se discuten los efectos secundarios principales: alopecia, mielosupresión, astenia, náuseas, vómito.
Se discuten la toxicidad a largo plazo más importantes: cardiopatía y leucemias secundarios.
Se explica que con Epirrubicina se disminuyen los riesgos de cardiotoxicidad al compararla con Doxorrubicina, por ello se recomienda.
Se explica que la adición de fosaprepitant disminuye las náuseas y vómito asociados a quimioterapia en forma sustancial, y por eso es parte esencial del tratamiento.
Se prescribe pegfilgastrim.
La paciente y su acompañante acceptan el tratamiento luego de aclarar todas sus dudas.