2015072701

Paciente de sexo femenino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia, con ansiedad generalizada (Dr. X). Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Penicilina: urticaria.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 27/07/2015.

Paciente de 52 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “En 29/05/2015 mamografía (Cedimed – Dr. X.) Llama la atención distorsión de la arquitectura mamaria con retracción de la piel en el cuadrante superoexterno derecho, hallazgo que se asocia a microcalcificaciones pleomorficas de baja densidad. BIRADS 5. En 29/05/2015 ecografía mamaria (Cedimed – Dra. X.)Mama derecha: En el cuadrante superior externo de la mama derecha entre los ejes de las 10 y las 11, con línea B se identifica imagen hipoecoica, altamente vascularizada, de contornos espiculados, mal definidos, tiene unos diámetros mayores de 18 x 22 x 18mm, se extiende desde el plano mamario hasta el contorno del plano muscular en sentido profundo y hasta el plano de la piel en el sentido superficial, demostrándose retracción de ésta última. Mama izquierda: imagen quística simple periareolar en el cuadrante inferior interno, mide 5.2mm de diámetro. Otra imagen quística de menor tamaño en el cuadrante superoexterno y región periareolar de 2.8mm de diámetro, de características simples. En la axila derecha se identifica dos ganglios ovalados, de configuración arriñonada, con mediastino de grasa central y cortical estrecha, conservan su pedículo vascular, menores de 10mm en el eje corto, no presentan hallazgos sospechosos de malignidad. En la axila izquierda se observa un ganglio de similares características. Se recomienda biopsia tru-cut. En 11/06/2015 biopsia de mama derecha (Cedimed – Dra. X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 16/06/2015 reporte de patología (REF X) Procedimiento: biopsia con aguja cortante. Posición y lateralidad de la muestra: MAMA DERECHA C.S.E. Tipo histológico: carcinoma ductal invasivo sin tipo especial. Tamaño máximo del tumor en esta muestra: 5 milímetros. Grado histológico de Nottingham: Formación de túbulos: 2. Pleomorfismo nuclear. 2. Rata mitótica: 1. Grado histológico: 1/3 (BAJO) puntaje de 2/9. Carcinoma ductal In-Situ: presente, patrón cribiforme. Necrosis: no evidente. Microcalcificaciones: no evidentes. Invasión linfo-vascular: no evidente. Se sugiere pruebas de inmunohistoquimica. En 25/06/2015 tac de tórax y abdomen (Cedimed – X) No hay signos de compromiso metastásico en el tórax o abdomen. Resto del estudio dentro de límites normales. En 30/06/2015 gamagrafía ósea (Cedimed – Dr. X.) No hay evidencia de patología metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 23/07/2015 le realizan cirugía en X por el Dr. X. En 08/07/015 reporte de patología (X) Espécimen y lateralidad: mama derecha. Procedimiento: mastectomía subcutánea. Historia de neoadyuvancia: no. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR. Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante. Grado de Nottingham 2/3 (grado nuclear 3, 6 mitosis por 10 campos de alto poder 1 punto, entre 10 y 75% del área tumoral forma estructuras tubulares 2 puntos, score 6/9) Tamaño del carcinoma infiltrante: 3 x 2cms. Focalidad tumoral: unifocal. Localización : unión de los cuadrantes externos. Márgenes de resección: son negativos. Borde de resección profundo y anterior se úbica a 0.6cms. Extensión del tumor: Piel: no hay invasión de la dermis ni la epidermis. Pezón: no hay representación de pezón. Músculo esquelético: no hay representación de músculo esquelético. Invasión linfovascular: presente. Invasión linfática dérmica: ausente. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: Patrón aqruitectural: cribiforme y sólido. Grado nuclear: grado3. Necrosis: presente, central. Tamaño: se identifica acompañando al carcinoma invasor en toda su extensión. Margen de resección: se observa negativo. El borde de resección lateral es el más cercano a 0.3cms. Otros hallazgos: Hiperplasia ductal atípica, papiloma intraductal, cambios de células columnares, metaplasia apocrina micropapilar, cambios fibroadenomatoides , ductos ectásicos, fibrosis estromal. Calcificaciones asociadas al carcinoma ductal in situ y a ductos usuales. Ampliaciones de márgenes de resección: se recibe ampliación del margen caudal: corresponde a tejido mamario benigno con ductos ectásicos y metaplasia apocrina micropapilar sin presencia de carcinoma in situ ni carcinoma infiltrante. Ganglios linfáticos: Número de centinelas evaluados: 2. Número total de ganglios evaluados: 2. Número de ganglios con metástasis: 0. Estadíaje patológico: pT2 pN0 (sn). Debido a la sospecha clínica y ante los hallazgos morfológicos se tramitará inmunhistoquimica para confirmar la naturaleza ductal de la lesión. Ampliación margen caudal derecho: corresponde a tejido mamario benigno con ductos ectásicos y metaplasia apocrina micropapilar sin presencia de carcinoma in situ ni carcinoma infiltrante. En 10/07/2015 INFORME ADICIONAL: Se realizan coloraciones de inmunohistoquimica para receptores de progesterona, receptores de estrógenos y Ki-67, con los siguientes resultados: RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: se observa positivo fuerte en el 100% de las células tumorales. RECEPTORES DE PROGESTERONA: se observa positivo fuerte en aproximadamente el 70% de las células tumorales. Ki-67: Índice de proliferación variable con áreas que alcanzan el 10%. En 15/07/2015 INFORME ADICIONAL: E- Cadherina: se observa positivo en las células tumorales. P120: se observa positiva con tinción de membrana en las células tumorales. Con los anteriores hallazgos se confirma compromiso por carcinoma ductal infiltrante. Se descarta el diagnóstico de carcinoma lobular en la muestra evaluada. En 17/07/2015 Her 2 (X) POSITIVO (3+).

En resumen: Paciente de 52 años a quien se le establece el diagnóstico de un adenocarcinoma ductal infiltrante grado 2, en mama derecha. La fecha del diagnóstico fue 11/06/2015. Se le practicó mastectomía subcutánea con ganglio centinela en 23/07/2015. La patología muestra un tumor de 3 cm, grado 2, Ki67 de 10%, receptores de estrógeno de 100%, receptores de progesterona de 70%, y Her2 3+, no compromiso de ningún ganglio centinela. Se clasifica como un pT2 (3cm), pN0(sn) cM0 - Estadío IIA:



ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: SI. Histerectomía, fractura en tibia y peroné.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS A Penicilina.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 0. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: SI. Hipertensión arterial: NO. Insuficiencia renal
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.
Medicaciones: eutirox 75 ug cada día, selenio PRN, vitamina D masticable cada día, amitriptilina 25 mg cada noche, Escitalopram 15 mg.
Se discute ampliamente.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 63 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,62 m2. BMI: 26,2 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

En resumen: Paciente de 52 años a quien se le establece el diagnóstico de un adenocarcinoma ductal infiltrante grado 2, en mama derecha. La fecha del diagnóstico fue 11/06/2015. Se le practicó mastectomía subcutánea con ganglio centinela en 23/07/2015. La patología muestra un tumor de 3 cm, grado 2, Ki67 de 10%, receptores de estrógeno de 100%, receptores de progesterona de 70%, y Her2 3+, no compromiso de ningún ganglio centinela. Se clasifica como un pT2 (3cm), pN0(sn) cM0 - Estadío IIA:

Se recomienda terapia adyuvante con Pacltiaxel + Trastuzumab (Tolaney SM, NEJM, 2015). Se recomienda terapia hormonal adyuvante al terminar la fase de paclitaxel.

Se discuten los efectos adversos más importantes que incluyen alopecia, mielosupresión, dolores osteoarticulares, astenia, náuseas y vómito, edema, neuropatía periférica, disfunción miocárdica.

La mortalidad asociada al tratamiento se estima en 1/10.000.


Se ordena ECOCARDIOGRAFÍA.

Por la naturaleza de su trabajo, considero que la paciente debe estar incapacitada durante la fase de quimioterapia con Paclitaxel.

Se aclaran dudas, y la paciente acepta el tratamiento.