2015072202

Paciente de sexo masculino, que tiene 70 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguna. Natural de San Carlos y residente en Medellín. Con historia de Diabetes mellitus tipo 2, EPOC. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 40 años. (Aproximadamente 292000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 07/2001. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma metastásico de primario incierto, evaluado por vez primera por mí en 22/07/2015.

Paciente de 69 años, casado, residente en Armenia (X) con antecedente personal de EPOC no espirométrico, tabaquismo de 20 paquetes año, consultó por cuadro cínico de 2 meses de evolución de dolor lumbar, fatiga y disnea. Tiene TAC de tórax simple del 21/04/2014 (X) con ventana de mediastino con un aspecto lobulado paratraqueal bilateral de predominio derecho y no claramente asociado a estructuras vasculares (ganglios aumentados de tamaño?) de igual manera se observa un aspecto lobulado del cayado aórtico que pudiera tener origen en ganglios aumentados de tamaño, se evidencia angioesclerosis de todo el recorrido aórtico torácico, en la ventana de pulmón se observan cambios de neumopatía crónica mixta con primordial infiltrado intersticial micronodular asi como fibrosis suprahiliar bilateral de predominio derecho, no identifico claros nódulos o masas intrapulmonares, el tercio superior del abdomen sin anomalías mayores, estructuras óseas con osteocondrosis de la columna torácica. Ecocardiografía (29/04/2015): FEVI :47 %, disfunción sistólica disminuida, Esclerosis mitral y aortica. PSA 6.67 (20/05/2015). Es evaluado el 19//05/2015 por neumología (X) quien sospecha sindrome linfoproliferativo y solicita estudio. TAC de tórax y abdomen contrastados (23/05/2015) con adenopatías con eje corto mayor de 10 mm, algunas con centro hipodenso, probablemente por necrosis, de localización paratraqueales altas derechas, paratraqueales bajas izquierdas, retrotraqueales, subcarinales, para-aórticas, en la ventana aorto pulmonar e hiliares derechas, tráquea y bronquios fuente permeables, en la ventana de parénquima pulmonar se identifica patrón de consolidación, de distribución broncocéntrica, en el lóbulo superior izquierdo, con discreta pérdida de volumen asociada y retracción de la cisura menor en sentido cefálico. Derrames pleurales bilaterales laminares de disposición libre. En lo visualizado del abdomen superior se identifican masas vs conglomerados ganglionares de localización de localización retrocrural bilaterales y de localización celíaca, este último mide 53 x 67 mm de diámetro mayor. Cambios espondilósicos de la columna dorsal. Conclusión: Adenopatías y conglomerados ganglios mediastinales, retrocrurales y de localización celíaca, algunos necróticos, sugiero como primera posibilidad enfermedad linfoproliferativa, menos probablemente compromiso metastásico, los hallazgos descritos a nivel pulmonar pueden corresponder a diseminación linfangítica vs enfermedad linfoproliferativa pulmonar, derrames pleurales bilaterales, laminares, de disposición libre. Gamagrafía ósea (23/05/2015) cambios inflamatorios importantes en trocánter mayor del fémur derecho y en el cuadrante superoexterno de acetábulo derecho procesos inflamatorios en sacroilíacos, riñones con dilataciones pielocaliceales. Se hospitalizó el 28/05/2015 para estudio de sindrome linfoproliferativo. Paraclínicos con hb 13.9, hto 42.1%, leucocitos 12300, neutrófilos 70%, bandas 5%, linfocitos 18%, plaquetas 455000, TP 13.1, INR 0.93, TPT 27.3. No se palpan adenopatías superficiales por lo que se solicita biopsia de conglomerado ganglionar abdominal (28/05/2015) donde no se encuentran las adenopatías, por lo tanto se solicita remisión a cirugía de tórax para mediastinoscopia, por presencia de fiebre y signos de infección locales se solicitó ecografía de abdomen (04/06/2015) donde se encontraron lesiones nodulares sólidas en mesenterio sugestivas de adenopatías de 67x53x58 mm la mayor, otras de hasta 33 mm, riñones de tamaño normal sin masas ni quistes. Por historia previa de sangrado se solcitó colonoscopia (01/06/2015) con hemorroides internas grado II, diverticulosis colónica múltiple, tacto rectal no se palpan masas, mucosa en todo el trayecto sana, sin masas, múltiples divertículos. Ante la demora de la mediastinoscopia y nueva evidencia de lesiones abdominales se decide llevar de nuevo a laparoscopia (09/06/2015) con evidencia de lesiones nodulares retrogástricas de apariencia linfoproliferativa. resultado de patología (10/06/2015) con nódulos retroperitoneales: Tejido infiltrado por neoplasia de estirpe epitelial que forma grandes masas, nidos y cordones, Las células poseen citoplasma eosinófilo en algunas de ellas y en otras vacuolado, los núcleos son ovales, centrales con pleomorfismo nuclear moderado, hay frecuentes mitosis atípicas, se solicita IHQ, desde el punto de vista morfológico plantea como primera opción un carcinoma escamocelular o de células transicionales. Reporte de inmunohistoquímica (17/06/2015) con CD7 negativa, CK20 negativa, CK5 y 6 positivas en todas las células tumorales, p63 positiva, CD10 positiva, proteína S100 Negativa Lo anterior nos permite concluir que se trata de una metástasis de un carcinoma escamocelular. La negatividad de la CK7 y CK20 no favorece adenocarcinoma, la positividad del CD10 puede ser dado en algunos carcinomas especialmente carcinomas renales, pero en este caso la positividad franca de la CK 5, 6 y p63 favorece el escamocelular, es de anotar que este carcinoma escamocelular podría ser originado en el tracto genitourinario. Se solicitó cistoscopia (18/06/2015 SOMA) Uretra normal, próstata bilobular, obstructiva campos endoscópicos, trígono normal, meatos normales, mucosa vesicular con arquitectura vascular normal, pared vesical trabeculada Conclusión: Hipertrofia prostática, trabeculación vesical. Paraclínicos del 16/06/2015 con Hb: 9.1 leucos 14700 N: 11319 Plaq: 808.000, creatinina 0.88, depuración de creatinina 24 horas con GFR de 63.16 ml/min.  Endoscopia digestiva superior (20/06/2015) con esófago normal, gastritis cronica antral, duodeno normal. Nasofibrolaringoscopia (23/06/2015) con perforación septal, poliposis nasal, laringitis posterior, no se observan masas en nasofaringe, orofaringe ni laringe. Con lo anterior se concluye carcinoma escamocelular de primario desconocido, se plantea quimioterapia con carboplatino paclitaxel, el paciente acepta. Regresa en 22/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Carbo + Paclitaxel. Inicia en fecha: 24/06/2015.

Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio. Entra a consulta acompañado por: X

Toma Amitriptilina, Oxicodona, Acetaminofeén.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Cirugía en el tabique y en los ojos.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.

Sin mejoría clínica, con hiporexia, con dolor importante.
Pérdida de 5 kg de peso.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 58 kg. Talla: 168 cm.BSA: 1,66 m2. BMI: 20,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 63kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente de 69 años ECOG 2 con antecedente de EPOC, con diagnóstico de carcinoma escamocelular de primario desconocido. Inició Carbo + Paclitaxel en 24/06/2015: Se recomienda continuar con quimioterapia con intención paliativa.