Paciente 17 años, antecedente de hipotiroidismo sin ningún otro antecedente de importancia. Consulta a la Clínica X en 16/03/2013 por cuadro de aproximadamente 1 mes de evolución de palidez, astenia, adinamia, fiebre intermitente y episodios de vómito y diarrea posteriormente exacerbación de síntomas (vómito, diarrea y cefalea). Hemograma de ingreso: Hb: 8.2 g/dl, WBC: 1800 ul, ANC: 30 C/microl, PLT: 11.000 Pl/u; es hospitalizada por el servicio de oncología con diagnóstico presuntivo de Leucemia Aguda para estudio. En 18/03/2013 se realiza AMO + Bx X) se hicieron 3 punciones con dificultades técnicas, la muestra se coagulaba inmediatamente y sólo se pudo obtener muestra para Mielograma, no fue posible obtener muestra para citometría de flujo y cariotipo. En 18/03/2013 Mielograma (X) al hacer el aspirado no sale más que una gota y no fue posible obtener muestra para clasificación inmunológica de leucemia (tres intentos). Toda la médula está completamente reemplazada por una gran hiperplasia de la serie linfoide. Más del 90% de las células son blastos no homogéneos, con citoplasma escaso y sin vacuolas. Núcleos con algunas escotaduras y con un solo nucléolo. No se observan otras series de la médula. Conclusión. Leucemia Linfoide Aguda, ausencia de todas las demás series medulares. En 19/03/2013 Biopsia de médula ósea – Ref. X (SOMA – Dr. Germán Osorio) la muestra enviada corresponde al tejido óseo cortical y trabéculas que delimitan espacios ocupados por células con completo estallido nuclear. Entre estas células se reconocen algunos linfocitos de tamaño pequeño. No se reconocen formas hematopoyéticas con esta coloración. Dado el estado de daño de células descritas no es posible caracterizarlas. Algunas lesiones como las neoplasias de células pequeñas y azules, algunos linfomas y carcinomas indiferenciados de células pequeñas pueden presentar dicho daño por marcada fragilidad. Se sugiere evaluar las características celulares en el aspirado medular. En 20/03/2013 se realiza de nuevo intento BAG para obtener muestra para clasificación inmunológica y cariotipo y esclarecer diagnóstico (tres intentos aspirado cresta ilíca y esternón). Se discute caso con hematopatología (X) quién solicita placas de AMO obtenidas 22/03/2013 para revisión de caso. En 22/03/2013 Clasificación inmunológica de leucemia – Ref. X) DIFERENCIAL: el diferencial basado en las ventanas distribuidas en el histograma CD45/dispersión y el panel de marcadores es el siguiente: linfocitos 4% y blastos 96% . PANEL: CD34/ CD13/ CD45/ CD19/ cCD3 / CD7,cMPO/45/c79a/CD34 / CD10 /CD20 /CD45 /CD10 /CD34 /CD38, CD15/CD117/CD45. ANÁLISIS: aproximadamente un 96% de la celularidad total está constituída por blastos que expresan: CD45 débil, CD19, cCD79a, CD34 y CD38. Los blastos no expresan: CD10, CD20, cCD3, CD7, CD13, CD117, CD15 ni cMPO. Los hallazgos son de una leucemia linfoblástica aguda pre-pre o pre B. NOTA: Se hizo un panel limitado de marcadores debido a que la muestra es limitada. INTERPRETACIÓN: LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA PRE-PRE O PRE B. En 23/03/2013 se inicia tratamiento de quimioterapia HyperCVAD con muy buena tolerancia, complicado por neutropenia febril de fácil resolución y sin foco detectado. En 5/04/2013 se realiza AMO control y nuevo intento de obtener muestra significiativa para reconfirmar diagnóstico. En 5/04/2013 Mielograma (X) no se hacen recuentos celulares por lo escaso de las células en las placas. Se encuentran principalmente células de la serie mieloide en todas las etapas de maduración y con abundantes granulos tóxicos. También se observan escasos blastos leucémicos de la serie linfoide. La serie eritroide es muy escasa. La médula es insuficiente para hacer un diagnóstico. De igual manera no fue posible obtener muestra para nueva citometría de flujo ni cariotipo. En 6/04/2013 es dada de alta con instrucciones. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 245. Creatinina (mg/dL); 0.71. Regresa en 22/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 05/04/2013. En 09/05/2013 Cariotipo: 46, XX(20), hipodiploides(4) (X). Leucocitos (k/mm3): 24. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 143. Nueva médula corrobora el diagnóstico, con una MRD de 0.02%. Regresa en 24/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con HiperCVAD. Inicia en fecha: 31/05/2013. Regresa en 05/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con HiperCVAD. Inicia en fecha: 16/07/2013. Tuvo hospitalización por forúnculos cervicales. Regresa en 28/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con HiperCVAD. Inicia en fecha: 08/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 9.6. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 183. Regresa en 07/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con HiperCVAD. Inicia en fecha: 30/08/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 248k/mm3. En 16/09/2013 Mielograma: REMISIÓN completa. Regresa en 26/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con POMP. Inicia en fecha: 28/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 224. LDH (U/L): 183. ALT (U/L): 184. Fosfatasas alcalinas (U/L): 165. En 05/05/2014: Recibe ciclo de POMP en 18/04/2014. Con buena tolerancia. Con algo de dolor en los huesos dos días después de la quimioterapia. Hemograma normal (5.2/43/225), creatinina: 0.5. fosfatasas alcalinas: 155. ALT: 140, AST: 81, Deshidrogenasa láctica: 154. Trae RM contrastada de columna total: no hay neoplasia. Cambios en T1 sugestivos de recabio medular. Posible enfermedad de Schauermann, Schmorl, en T9-10 hay pequeña protrusión discal central sin compresión del cordón medular. Con cefalea, posiblemente de origen oftalmológico (no se pone las gafas). Nota masa en la axila izquierda.
Regresa en 28/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con POMP. Inicia en fecha: 05/05/2014. Rayos X de tórax y TAC de cráneo: negativo. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 44.6. Plaquetas (k/mm3): 192. LDH (U/L): 166. AST (U/L): 82. ALT (U/L): 142. Regresa en 09/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con POMP (sin metotrexate). Inicia en fecha: 05/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 211. Creatinina (mg/dL); 0.63. AST (U/L): 68. ALT (U/L): 106. Fosfatasas alcalinas (U/L): 167. TSH (U/L): 6.5. T4: 1.07. Regresa en 26/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con POMP (sin metotrexate, ni mercaptopurina). Inicia en fecha: 27/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.4k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 220k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.69. AST (U/L): 110. ALT (U/L): 124. Fosfatasas alcalinas (U/L): 126. Ferritina: 899. Triglicéridos (mg/dL): 140. Albúmina (gr/dL): 4.85. Colesterol total (mg/dL:) 199. HDL Colesterol (mg/dL): 37. Glicemia (mg/dL): 92. Regresa en 22/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con POMP (sin metotrexate, mercaptopurina ni prednisona). Inicia en fecha: 28/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 191. Creatinina (mg/dL); 0.56. AST (U/L): 101. ALT (U/L): 120. Fosfatasas alcalinas (U/L): 115. Albúmina (gr/dL): 4.76. Triglicéridos (mg/dL): 124. HDL Colesterol (mg/dL): 26. Glicemia (mg/dL): 82.
No recibe más mercaptopurina, ni metotrexate, ni prednisona por hepatotoxicidad.
Regresa en 16/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con POMP. Inicia en fecha: 27/01/2015. Regresa en 16/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con POMP. Inicia en fecha: 27/01/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.4k/mm3. Hematocrito: 47.5%. Plaquetas: 230k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 54. ALT (U/L): 81. Fosfatasas alcalinas (U/L): 86. Regresa en 18/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con POMP. Inicia en fecha: 24/02/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7k/mm3. Hematocrito: 47%. Plaquetas: 167k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.73. AST (U/L): 51. ALT (U/L): 76. Fosfatasas alcalinas (U/L): 81. Regresa en 20/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con POMP. Inicia en fecha: 25/03/2015.
Regresa en 22/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ICE por recidiva de su leucemia. Inicia en fecha: 12/06/2015 y 07/07/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.6k/mm3. Hematocrito: 28%. Plaquetas: 105k/mm3. Creatinina: 0.58mg/dl.
Se siente bien.
Pendiente el estudio de HLA de la paciente y sus dos hermanos.
Medicamentos actualmente: levotiroxina.
Se discute extensamente.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 98 kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Se ratificó la recomendación de alotrasplante en CR2 en junta multidisciplinaria de decisión (imagen, caso 7).
Regresa en 31/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ICE. Inicia en fecha: 20/08/2015. Fue evaluada por el Dr. Amado Karduss quien recomienda continuar con quimioterapia, y practicar quimioterapia estudio de LCR, así como profilaxis intratecal. Regresa en 28/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ICE. Inicia en fecha: 09/09/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.3k/mm3. Hematocrito: 31%. Plaquetas: 80k/mm3. Granulocitos: 830/mm3. Regresa en 28/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ICE. Inicia en fecha: 06/10/2015. En 28/10/2015 Evaluada por el Dr. Karduss quien considera que una carga de blastos de 4% es una remisión insuficiente para el control de su neoplasia previo trasplante de médula ósea con donante parcialmente compatible. Sugiere qumioterapia más intensiva que ofrezca mejor remisión. Leucocitos (k/mm3): 2.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 66. Creatinina (mg/dL); 0.65.
Repòrte / explicación
Se siente bien.
Tolerando bien la quimioterapia.
Con donante parcialmente compatible en la familia.
Medicamentos actualmente: levotiroxina.
MUJER QUE A SUS 17 AÑOS SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA PRE-PRE O PRE-B, SE LE INICIÓ HIPERCVAD EN 23/03/2013, CON MRD DESPUÉS DEL SEGUNDO CICLO DE 0.02% EN MÉDULA ÓSEA. TERMINÓ EL CICLO NÚMERO 8 DE HIPERCVAD EN 30/08/2013 (CON 6 INTRATECAL). INICIÓ POMP (VINCRISTINA, PREDNISONA, MERCAPTOPURINA, METOTREXATE) EN 28/02/2014. SE SUSPENDIÓ LA MERCAPTOPURINA + METOTREXATE POR SEVERA HEPATOTOXICIDAD. SE CONTINUÓ CON VINCRISTINA. CON RECAÍDA EN 06/2015. SE INICIA REINDUCCIÓN CON ICE EN 12/06/2015. ENTRA EN REMISIÓN HEMATOLÓGICA (3% DE BLASTOS EN LA MÉDULA LUEGO DEL SEGUNDO CICLO): PERSISTENCIA DE RESPUESTA INSUFICIENTE LUEGO DE 5 CICLOS DE ICE:
Para poder obtener una respuesta más profunda, se procederá con quimioterapia con CLOFARABINA + CICLOFOSFAMIDA + ETOPÓSIDO (Referencia)
La clofarabina no está en el POS, pero es la opción de control que se requiere para su leucemia antes de proceder a alotrasplante, sin esta no hay posibilidad de curación. No hay alternativa en el POS.
Se explica a la paciente y a su mamá, y la aceptan.
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