2015072901

Paciente de sexo femenino, que tiene 44 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: unión libre, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Administradora. Natural de Santa Bárbara y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluada por vez primera por mí en 29/07/2015.

Paciente femenina de 43 años residente en Medellín sin antecedentes personales de importancia con cuadro clínico de 3 semanas de evolución consistente en náuseas, dolor abdominal y constipación, niega la presencia de vómito o diarrea.Consulta a urgencias de la clínica SOMA, realizan endoscopia digestiva superior (22/06/2015 SOMA Dr X) con esófago normal, fundus, cuerpo, pliegues de tamaño, forma y posición normales, hay abundante material porráceo pero logro ver gran lesión tumoral que compromete curva menor en cuerpo y antro. Tomo biopsias de la lesión, siguiendo el eje de la curva menor paso al duodeno que es normal. Reporte de patología (24/06/2015 X SOMA Dr Germán Osorio) Estómago: Los fragmentos enviados corresponden a una neoplasia de aspecto epitelial conformada por células de citoplasma claro, amplio con núcleos excéntricos algunas y otras de forma redonda con núcleos centrales hipercromáticos. Las células forman cordones y nidos y en algunas zonas son poco cohesivas. Hay mitosis atípicas. Morfológicamente favorece el adenocarcinoma difuso. Se recomienda complementar el estudio con inmunohistoquímica para coctel de citoqueratinas y E-cadherina. Diagnóstico: Adenocarcinoma de tipo difuso a corroborar por inmunohistoquímica. Ecocardiografía (25/06/2015 SOMA X) FEVI 75%, cavidades cardíacas no dilatadas, ventrículo izquierdo y derecho con función sistólica y diastólicas normales, PASP de 56 mmHg lo que sugiere hipertensión pulmonar, estructuras valvulares normales. Rayos X de tórax con parénquima pulmonar normal, no se observan nódulos ni masas. TAC de abdomen (22/06/2015 SOMA) El hallazgo mas significativo es un engrosamiento marcado y severo de las paredes gástricas, especialmente en la topografía del antro gástrico, disminuyendo significativamente la luz intestinal a este nivel, con un grosor máximo que alcanza hasta los 2mm. Dicho hallazgo se acompañada incluso de aumento en la densidad, nodularidad y engrosamiento del omento mayor, observando ademas moderada cantidad de liquido libre hacia las regiones subdiafragmáticas, perihepático, periesplénico y goteras parietocólicas, hallazgos en relación con carcinomatosis peritoneal. Se observa incluso dilatación de la cámara gástrica con persistencia del medio de contraste en su porción más dependiente, posiblemente secundario por fenómeno obstructivo al vaciamiento gástrico. Se observan algunas adenopatías localizadas en los espacios perigástricos, por compromiso secundario.No logro identificar lesiones focales hepáticas.No hay dilatacion de la via biliar intra ni extrahepatica.;Se mencionan dos imagenes quisticas en topografia anexial bilateral, la del lado izquierdo de aproximadamente 39mm y la derecha de aproximadamente 32mm, muy posiblemente en relacion con quistes de ovario.En la porción visualizada de las bases pulmonares no observo lesiones parenquimatosas.CONCLUSION: Engrosamiento difuso de las paredes del antro gástrico, que sugieren compromiso neoplásico como primera posibilidad. Se acompaña de signos compatibles con carcinomatosis peritoneal con masa gástrica con adenopatías regionales, ascitis sugestiva de carcinomatosis peritoneal. Fue evaluada por cirugía (Dr X quien no considera candidata quirúrgica por ascitis debido a carcinomatosis peritoneal. Presentó disnea con sesturación por lo que se realizó angioTAC de tórax (26/06/2015 SOMA) negativo para TEP, no se osbervan nódulos ni compromiso linfangítico.  Inició quimioterapia con Epirrubicina + Cisplatino + Capecitabina en 25/06/2015. Trae hemograma de 19/07/2015: Leucocitos (k/mm3): 13. Hematocrito (%): 26. Plaquetas (k/mm3): 225. Creatinina (mg/dL); 1.25.

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ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Histerectomía abdominal, drenaje de hematoma hepático, cesárea
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 1. Vivos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Prima que falleció de cáncer estómago
Fecha de la última  menstruación hace 5 años.
Medicamentos: Ondansetrón PRN, omeprazol PRN.
Sin dolor.
Actualmente con vómito, pertinaz, post-prandial. Pérdida de peso (>10% del peso 45 días).
Se discute extensamente con la hija.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 64 kg. Talla: 159 cm.BSA: 1,66 m2. BMI: 25,3 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 53kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente femenina de 43 años ECOG 1 con adenocarcinoma gástrico estadío IV con carcinomatosis peritoneal y ascitis clínica. Inició quimioterapia con Epirrubicina + Cisplatino + Capecitabina en 25/06/2015:

Se discute en extenso (audio)
Se le explica la naturaleza de la enfermedad, el propósito del tratamiento y las opciones.
Se le explica que si no hay respuesta o tolerancia a la quimioterapia, se debe proceder a remisión a cuidado paliativo exclusivo de Sura.
Se remite a medicina del dolor / cuidado paliativo ambulatorio.
Se remite a psiquiatría.
Se remite a nutrición y dietética, con transferrina y albúmina.
Se recomienda practicar un nuevo ciclo de quimioterapia, y valorar tolerancia. Si no hay mejoría clínica, se plantearán alternativas.
Se ajustan las dosis por el cambio de peso.
Se explica que la mortalidad con el tratamiento es de aproximadamente 1/100.
Se obtiene consentimiento informado.