2015070102

Paciente de sexo femenino, que tiene 45 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Veterinaria. Natural de Xy residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 01/07/2015.

Paciente de 45 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “En 20/01/2015 mamografía bilateral: masa espiculada hacia radio 1 de mama izquierda. En 05/02/2015 ecografía mamaria: dos lesiones en CSE mama izquierda de 13x10 y 12 x 7mm en CSE izquierdo, ambas separadas por distancia de 2cm. En 05/02/2015 biopsia de mama izquierda. En 08/02/2015 reporte de patología: (X) carcinoma ductal infiltrante G2, ILV negativa. Radio 1 mama izquierda, grado 2, ductal infiltrante. Receptores de estrógenos y progesterona: positivos. Ki67: 25%. En 19/02/2015 Her 2 neu: equívoco 2+. En 21/02/2015 rx de tórax: normal. En 23/02/2015 FISH Her 2 neu (X) Negativo. En 23/02/2015 ecografía abdominal: negativo. En 23/02/2015 RM de mama: dos lesiones espiculadas en CSE izquierdo con diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante, múltiples lesiones sugestivas de fibroadenomas. Fibroadenolipoma mama derecha. Le ordenan mastectomía con reconstrucción inmediata. En 22/04/2015 realizan cirugía en Clínica Las Américas por el Dr. X. En 28/04/2015 reporte de patología (X) CONDUCTOS TERMINALES MAMA IZQUIERDA, RESECCIÒN: NEGATIVO PARA HIPERPLASIA ATIPICA Y MALIGNIDAD. En 28/04/2015 reporte de patología (X) GANGLIOS CENTINELAS AXILAREZ IZQUIERDOS LINFADENECTOMÍA: CINCO GANGLIOS LINFÁTICOS BENIGNOS (0/5). En 29/04/2015 reporte de patología (X) ESPÉCIMEN Y LATERALIDAD: MAMA IZQUIERDA. PROCEDIMIENTO: MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA CON PRESERVACIÓN DEL COMPLEJO AREOLA-PEZÓN. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MULTIFOCAL. TIPO HISTOLÒGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO NOTTINGHAM: 3/3 (GRADO NUCLEAR3, MENOS DEL 10% DEL TUMOR, FORMA DUCTOS, SE IDENTIFICARON 21 FIGURAS MITÒTICAS POR 10 CAMPOS DE ALTO PODER 3 PUNTOS, SCORE 9/9). TAMAÑO DE LOS FOCOS DEL CARCINOMA INFILTRANTE: SE IDENTIFICARON CUATRO FOCOS DE CARCINOMA INFILTRANTE QUE VARÌAN DE TAMAÑO DE 0.1 A 2CMS. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE SUPERO EXTERNO. MÀRGENES DE RESECCIÓN PARA CARCINOMA INFILTRANTE: NEGATIVOS, MAYORES A 1CM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: NO HAY REPRESENTACIÓN DE PIEL, PEZÓN NI MÚSCULO ESQUELÉTICO. INVASIÓN INFAVASCULAR: AUSENTE. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURL, CRIBIFORME Y COMEDOCARCINOMA. GRADO NUCLEAR: 3. NECROSIS: PRESENTE, CENTRAL. TAMAÑO: TRES FOCOS DE CARCINOMA DUCTAL IN SITU QUE MIDEN 0.2, 1 Y 2CMS. COMPONENTE IN SITU EXTENSO: PRESENTE. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE SUPERO EXTERNO, REGIÓN RETROAREOLAR Y UNIÓN CUADRANTES INFERIORES. MÁRGENES DE RESECCIÓN: PROFUNDO: NEGATIVO PERO MENOR A 0.1CM. SUPERFICIAL: NEGATIVO Y MIDE 0.1CM. RETROAREOLAR: NEGATIVO Y MIDE 0.1CM. NO SE TRAMITARAN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DEBIDO HA QUE YA HABÍAN SIDO REALIZADOS. Trae OncoTypeDx con RSS 19.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Colecistectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 1. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Papá: cáncer de vejiga
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 70 kg. Talla: 166 cm.BSA: 1,78 m2. BMI: 25,4 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 58kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con excelente resultado cosmético en la mama izquierda.

Mujer de 45 años a quien se le practica mastectomía subcutánea con ganglio centinela, en  22/04/2015. Se encuentra que es un carcinoma ductal infiltrante grado 3, Her2 intedeterminado, FISH negativo, cT1c(m) cN0(sn) cM0 - Estadío IA, Oncotype RSS 19: Se recomiendo quimioterapia con TC, seguido por hormonoterapia.

1. Se discute en extenso.
2. Se explican en forma clara las opciones de tratamiento, y las razones para la terapia propuesta (incrementar la supervivencia libre de enfermedad)
3. Se propone quimioterapia adyuvante con TC x4 ciclos cada 21 días.
4. Se explican los efectos secundarios que incluyen alopecia, astenia, mielosupresión, edema, distrofia ungueal. La mortalidad por el tratamiento se estima en 1/1000.
5. Se discute telefónicamente con el Dr. XXX.
6. Luego de aclarar dudas, la paciente acepta el tratamiento.
7. Se obtiene consentimiento informado.