2015070303

Paciente de sexo masculino, que tiene 71 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionado. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluado por vez primera por mí en 10/12/2014.

Paciente de 71 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “En 17/11/2014 ecografía de abdomen total (X) Presencia de una masa sólida ovalada parcialmente definida sin calcificaciones localizada en la topografía del antro gástrico duodeno, mide 86 x 59 x63mm. Se recomienda endoscopia. Nefrolitiasis bilateral. En 18/11/2014 endoscopia (X) En el antro se aprecia en forma semicircular una masa mamelonada ulcerada, friable, que no produce estenosis pilórica. Se toman biopsias. En 18/11/2014 tac de abdomen contrastado (X) Engrosamiento asimétrico e irregular de las paredes gástricas a nivel del cuerpo especialmente del antro y el cuerpo y la curvatura mayor y el antro y la curvatura mayor y menor sugiere neoplasia, descartar adenocarcinoma. Adenopatías celiacas mediales a la vena porta y también mediales a la curvatura menor gástrica, descartar carcinomatosis peritoneal por múltiples nódulos peritoneales localizados a nivel del epiplón mayor. Calcificaciones renales bilaterales sugieren cálculos de mayor tamaño en polo inferior renal derecho, mide aproximadamente 17mm de diámetro mayor. En 20/11/2014 tac de tórax contrastado (X) Ganglios mediastinales paraaórticos paratraqueales superiores e inferiores, cardiomegalia global, descartar hipertrofia ventricular izquierda, bandas parenquimatosas en el lóbulo inferior derecho y el lóbulo inferior izquierdo, engrosamiento de cisura menor y de la cisura pulmonar izquierda, no se definen opacidades parenquimatosas alveolares, elevación del hemidiafragma derecho. En 21/11/2014 reporte de patología (X) Los cortes muestran fragmentos de mucosa gástrica predominantemente de aspecto habitual, observándose minúsculo fragmento con presencia de atipia citológica y arquitectural de alto grado. Datos clínicos suministrados de presencia de pérdida de peso con endoscopia que muestra masa antral. En los hallazgos histológicos sólo queda representado un minúsculo fragmento con presencia de displasia de alto grado en la cual no se evidencia la presencia de componente invasor, lo cual no descarta en el resto de la lesión no muestreada. DISPLASIA CITOLÓGICA Y ARQUITECTURAL DE ALTO GRADO (CARCINOMA IN SITU). Se le realiza una laparoscopia que muestra gran masa en el estómago, compromiso tumoral en el ligamento gastrohepático, metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal (21/11/2014). Leucocitos (k/mm3): 7.1. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 277. Creatinina (mg/dL); 0.84.

En resumen: Se trata de un paciente de 71 años con una masa en el estómago altamente sugestiva de un carcinoma gástrico, con evidencia de carcinomatosis peritoneal y metástasis hepáticas; sin diagnóstico histológico al momento de mi primera evaluación en 10/12/2014. Regresa en 23/12/2014. En 12/12/2014 Ecocardiografía: fracción de eyección del 60%. En 16/12/2014 Endoscopia digestiva superior superior: masa antral. En 16/12/2014 Adenocarcinoma gástrico bien diferenciado  (PA-414968). Leucocitos (k/mm3): 7.97. Hematocrito (%): 22. Plaquetas (k/mm3): 337. Creatinina (mg/dL); 1.05. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 21. Fosfatasas alcalinas (U/L): 173. CEA (Normal <4): 361. Albúmina (gr/dL): 4.2.  Regresa en 05/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ECX. Inicia en fecha: 15/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 226. CEA (Normal <4): 200. Recibió transfusión de 3 U de GR el 30/01/2015.  Regresa en 24/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ECX. Inicia en fecha: 02/03/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.93k/mm3. Hematocrito: 27%. Plaquetas: 136k/mm3. Creatinina: 0.96mg/dl. CEA (Normal <4): 156.   Regresa en 28/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ECX. Inicia en fecha: 14/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.79. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 180. Creatinina (mg/dL); 0.92. En 28/03/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal - no se hizo comparación formal con el TAC previo.  Regresa en 09/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ECX. Inicia en fecha: 20/05/2015. Leucocitos (k/mm3): 2. Hematocrito (%): 22. Plaquetas (k/mm3): 107. CEA (Normal <4): 89. Regresa en 03/07/2015 con mucha astenia, adinamia y distensión. Último ciclo 17/06/2015. Trae hemograma adecuado (3.9/29/117), Creatinina: 0.92, CEA 125.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 51.7 kg. Talla: 169 cm.

Se trata de un paciente de 71 años con una masa en el estómago altamente sugestiva de un carcinoma gástrico, con evidencia de carcinomatosis peritoneal y metástasis hepáticas; sin diagnóstico histológico al momento de mi primera evaluación en 10/12/2014. Desempeño ECOG 1. Se establece que es un adenocarcinoma bien diferenciado. Se inicia quimioterapia con ECX (epirrubicina + cisplatino + capecitabina). Con progresión clínica y química en 03/07/2015:

Considero que es futil continuar con el ECX.

Se propone quimioterapia de segunda línea con Docetaxel.

Se discuten los pros y contras, el paciente acepta.