2015070301

Paciente de sexo femenino, que tiene 57 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Jubilada. Natural de Medellín y residente en Sabaneta. Con historia de gastritis. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 03/07/2015.

Paciente de 56 años de edad, remitida por el Dr.X con la siguiente historia “En 04/05/2015 mamografía digital (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dr. X) Se identifica nódulo redondeado, de bordes irregulares, de alta densidad no identificado en mamografías previas y localizado en el cuadrante superoexterno derecho concordante con la alteración palpable que refiere la paciente. Ecográficamente corresponde a un nódulo sólido redondeado isoecoico con áreas hiperecoicas no cálcicas en su periférica y que mide 13 x 9 x 10mm. Es una lesión sospechosa que amerita estudio histológico mediante biopsia trucut ecodirigida. En ambas mamas se continúan apreciando calcificaciones redondas y puntiformes dispersas, de predominio izquierdo donde tienden a agruparse en la región central sin formar cúmulos definidos. Han permanecido estables respecto a control mamográfico previo y pueden seguir siendo monitorizadas con mamografía anual. Ecográficamente se demuestra la presencia de quiste simple en la región periareolar superior izquierda de 3.9mm y pequeño nódulo en la unión de los cuadrantes internos izquierdos. Ovalado, hipoecoico con zona central ecogénica adoptando una morfología de ganglio intramamario de 5.2 x 3.4mm. BIRADS 4, HALLAZGO SOSPECHOSO. En 14/05/2105 realizan biopsia de mama (X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 15/05/2015 reporte de patología (X) En los cortes se identifica una lesión neoplásica maligna de estirpe epitelial constituida por conductos que invaden el estroma generando desmoplasia. Las células presentan leve a moderado pleomorfismo y su citoplasma es eosinofilo. Los estudios de inmunohistoquimica : RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: fuerte y difusamente positivos (Allred 8). RECEPTORES DE PROGESTERONA: negativos. RECEPTORES DE ANDRÓGENOS: fuerte y difusamente positivos. Ki67: 14%. Her 2 neu: negativo. (Se repetirá por poca representatividad tisular) ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO NUCLEAR 2. 22/05/2015 HER 2 NEU: por cuestiones de calidad de realiza el nuevo HER 2 en una porción de tejido con mayor volumen tumoral, encontrándose reactividad equívoca (2+) . Debido a estos hallazgos se recomienda realizar FISH. En 23/05/2015 Tac de tórax y abdomen contrastado (X.) Pequeño quiste hepático de 6mm en el segmento VI, para seguimiento. En 26/05/2015 gamagrafía ósea (X) No hay evidencia de patología metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 03/06/2015 le realizan mastectomía por el Dr. X. En 16/06/2015 reporte de patología (X) ESPÉCIMEN Y LATERALIDAD: MAMA DERECHA. PROCEDIMIENTO: MASTECTOMÍA MÁS GANGLIOS CENTINELAS DERECHOS. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISITCAS DEL CARCINOMA INVASOR. TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. GRADO NOTTINGHAM: 2/3 (SCORE 6/9) GRADO NUCLEAR: (3 PUNTOS). CONTEO MITÓTICO: 4 MITOSIS POR 10 CAMPOS DE GRAN AUMENTO (1 PUNTO). FORMACIÓN DE DUCTOS: EN EL 10% DE LA NEOPLASIA (2 PUNTOS). TAMAÑO DEL TUMOR: 16.0 X 10.0 MM. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE SUPERO EXTERNO. FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS. SUPERFICIAL: NEGATIVO, 1.8CM. CEFÁLICO: NEGATIVO, 0.5CM. PROFUNDO: NEGATIVO A 0.9CM. CAUDAL: NEGATIVO A 1.3CM. MEDIAL: NEGATIVO: A 3.0CM. LATERAL: NEGATIVO: A 3.0CM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: PIEL: SIN COMPROMISO POR LA NEOPLASIA. PEZÓN Y MÚSCULO ESQUELÉTICO: NO HAY REPRESENTACIÓN DEL PEZÓN NI DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN LINFÁTICA DÉRMICA: NO SE IDENTIFICA. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL: SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: GRADO I. NECROSIS: AUSENTE. COMPONENTE IN SITU EXTENSO: NO SE IDENTIFICA. LOCALIZACIÓN: UNIFOCAL. MÁRGENES DE RESECCIÓN: CEFÁLICO: POSITIVO, FOCAL. CAUDAL: POSITVO, FOCAL. SUPERFICIAL: NEGATIVO A 0.1CM. PROFUNDO: NEGATIVO A 0.5CM. MEDIAL: NEGATIVO, A 3.0CM. LATERAL: NEGATIVO, 3.0CM. GANLGIOS LINFÁTICOS: NÚMERO DE CENTINELAS EVALUADOS: 6. NÚMERO TOTAL DE GANGLIOS EVALUADOS: 6. NÚMERO DE GANGLIOS CON MACROMETASTASIS: 0(0/6). NÚMERO DE GANGLIOS CON MICROMETASTASIS: 1(1/6). ESTADIFICACIÓN PATOLÓGICA: pT1c, pN1mi. HALLAZGOS ADICIONALES: HIPERPLASICA DUCTAL USUAL. MICROCALCIFICACIONES ASOCIADAS AL TEJIDO NEOPLÁSICO Y NO NEOPLÁSICO. Se le practicó ampliación de la resección en 24/06/2015. Resultados no disponibles.

Peso: 70 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,69 m2. BMI: 29,1 kg/m2. (Sobrepeso).

Mujer que a sus 56 años de edad se le establece el diagnóstico de un adenocarcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, Receptores de estrógeno +, receptores de progresterona negativo, Her2 indeterminado por inmunohistoquímica, Ki 67: 14%. Fecha de diagnóstico: 15/05/2015. Se le practica cirugía preservadora de mama, con ganglio centinela en 03/06/2015. Se clasifica como un pT1c (1.6 cm) pN1(mi) (1/6) cM0 - Estadío IB. El componente invasor tuvo márgenes libres de neoplasia. El componente in-situ tuvo márgenes focales comprometidos. Se le practicó ampliación de la resección en 24/06/2015. Resultados no disponibles.

1. Se discute en extenso.
2. Se recomienda proceder con radioterapia.
3. Está pendiente el resultado de Her2 por FISH.
4. No se puede establecer la terapia sistémica sin los resultados de HER2.
5. Se propone: Paclitaxel + Trastuzumab, seguido por Hormonoterapia en caso Her2+.
6. En caso que sea Her2-, se procedería con EC + Paclitaxel + Hormonoterapia.
7. Se explican los dos escenarios, y la paciente y acompañante aceptan.
8. Se evaluará después de radioterapia.