Paciente remitido por el Dr. X con la siguiente historia clínica: "Consulta por dolor intermitente en epigastrio y pérdida de peso, que calma con antiácidos, perdidad de peso, perdida del apetito, hipertensión tratada con losarltan, le realizan endoscopia el 29/07/2008 en el Hospital Manuel Uribe Ángel, la cual mostró lesión de aspecto infiltrante del fondo gástrico ulcerada en aproximadamente 5 cms con compromiso de la pared gástrica alrededor del cardias, la biopsia fue estudiada en la misma institución No. 08-2016, y reporta ESOFAGO DISTAL: Tumor fusocelular en proceso de clasificación, recomiendan estudios de inmunohistoquimica con C. Kit, CD34, Desmina y Citoqueratina, para poder clasificar la población de células y establecer diagnóstico. MUCOSA ANTRAL: Gastritis crónica no atrófica con actividad leve, helicobacter positivo moderado. Se practican marcadores tumorales por el Dr. X: C-Kit y CD34: Notoriamente positivas en las células neoplásicas. DESMINA Y CITOQUERATINA: Negativas en las células neoplásicas, positivas en los controles internos. DIAGNOSTICO: Tumor gastrointestinal estromal de bajo grado. En 30/07/2008 se practica TAC DE ABDOMEN TOTAL en el Hospital Manuel Uribe Ángel, encontrándose: Lesión tumoral del saco menor que infiltra las pared del estómago en la curvatura y se extiende en sentido superior, con compromiso de la luz del estómago y metástasis hepáticas asociada. La clasificación corresponde a un estadío 4 (T4, N2, M1) leído por la Dra. X". Regresa en 08/10/2008 luego de ciclo de quimioterapia con Imatinib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.3k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 321k/mm3. Creatinina (mg/dL); 1.49. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 80. Glicemia (mg/dL): 81. Regresa en 10/11/2008 luego de ciclo de quimioterapia con Imatinib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.7k/mm3. Hematocrito: 35.8%. Plaquetas: 327k/mm3. AST (U/L): 29. ALT (U/L): 23. Fosfatasas alcalinas (U/L): 96. Ácido úrico: 6 mg/dL. Depuración de creatinina 72.9 mL/min. Creatinina (mg/dL); 1.37. En 31/10/2008 Rayos X de tórax: NORMAL. En 29/10/2008 Ecografía de abdomen total: Lesión de 6.9 cm con contenidos necróticos en su interior, y de 2 cm, y lesión necrótica en la cámara gástrica (Enrique Prada Winkler). Regresa en 05/12/2008. Leucocitos (k/mm3): 7.2. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 291. Creatinina (mg/dL); 1.2. ALT (U/L): 30. Fosfatasas alcalinas (U/L): 87. Regresa en 19/01/2009. Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 38.7. Plaquetas (k/mm3): 340. Creatinina (mg/dL); 1.48. LDH (U/L): 510. Regresa en 16/02/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Imatinib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.56k/mm3. Hematocrito: 38.8%. Plaquetas: 291k/mm3. Creatinina (mg/dL); 1.74. LDH (U/L): 362. AST (U/L): 18.8. ALT (U/L): 20. Fosfatasas alcalinas (U/L): 71. Colesterol total (mg/dL:) 246. Triglicéridos (mg/dL): 173.9. Glicemia (mg/dL): 96.4. Ácido úrico: 2.2 mg/dL. Regresa en 16/03/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Imatinib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.5k/mm3. Hematocrito: 41.2%. Plaquetas: 327k/mm3. Creatinina: 1.68mg/dl. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 31. Fosfatasas alcalinas (U/L): 101. Ácido úrico: 7.2 mg/dL. Se procederá a resección del estómago, seguida por resección de las metástasis hepáticas. Regresa en 17/04/2009. Leucocitos (k/mm3): 6.7. Hematocrito (%): 36.5. Plaquetas (k/mm3): 502. Creatinina (mg/dL); 1.41. LDH (U/L): 442. AST (U/L): 31. ALT (U/L): 46. Fosfatasas alcalinas (U/L): 89. En 20/03/2009 Resección endoscópica - gastrectomía parcial - de tumor tipo GIST de 5 cm (Jesús Vásquez). Tomando imatinib, con excelente evolución postoperatoria. Regresa en 13/05/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Imatinib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.1k/mm3. Hematocrito: 35.8%. Plaquetas: 414k/mm3. Creatinina: 1.2mg/dl. LDH (U/L): 434. AST (U/L): 24. ALT (U/L): 27. Fosfatasas alcalinas (U/L): 75. En 30/03/2009 Patología: Resección de tumor estromal gastrointestinal de bajo grado con menos de 1 mitosis por 30 campos de alto poder, márgenes libres, 0 de 7 ganglios comprometidos, de 6 cm, (X). Regresa en 12/08/2009. LDH (U/L): 473. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 28. Fosfatasas alcalinas (U/L): 86. PSA (Normal: <4): 1.72. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Albúmina (gr/dL): 3.9. Proteinuria 249 mg/24 horas. PTH: 39 pg/mL. En 27/05/2009 RM contrastada de abdomen: Quistes hepáticos simples que no han cambiado de tamaño (X). En 18/07/2009 Ecografía abdominal total: Lesiones quísticas residuales en parénquima hepático con escasos detritos celulares al interior del mismo (X). En 23/07/2009 Cirugía de hígado y vías biliares: No se recomienda cirugía pues no hay evidencia de neoplasia activa. Las lesiones hepáticas no muestran actividad (HPTU, X). Fue evaluado por nefrología: función renal estable. Regresa en 11/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Imatinib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.5k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 300k/mm3. Creatinina: 1.3mg/dl. Depuración de creatinina: 67 mL/min. LDH: 321. AST (U/L): 22. ALT (U/L): 18. Fosfatasas alcalinas (U/L): 50. Regresa en 10/03/2010. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 36.6. Plaquetas (k/mm3): 291. Creatinina (mg/dL); 1.3. LDH (U/L): 439. AST (U/L): 25. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 66. Regresa en 27/03/2010. En 12/03/2010 RM de abdomen y pelvis contrastado: Incremento de la lesión del segmento VII a 6.9 cm. Sin cambios en la lesión entre los segmentos V y VII, con realce posterior. Lesiones subcentímetro hepáticas, con realce periférico, en ambos lóbulos. Las más dominantes se localizan en los segmentos II, V, IVa y VIII. Por progresión de enfermedad metastásica (IN, Claudia Patricia Huertas). Regresa en 19/04/2010. No toleró la dosis de imatinib de 800 mg cada día. En 14/04/2010 Cirugía hepática y biliar: no candidato a cirugía (X).
Regresa en 13/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con
Imatinib.Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 320.
Creatinina (mg/dL); 1.25. LDH (U/L): 314. AST (U/L): 26. ALT (U/L): 15.
Fosfatasas alcalinas (U/L): 52. En 03/08/2010 RM de abdomen contrastada:
Estabilidad de las lesiones hepáticas, con escaso realce anular. La mayor de
6.2 cm (X). Regresa en 15/04/2011 luego de ciclo de
quimioterapia con Imatinib. En 12/04/2011 Ecografía hepática: región interlobal
nódulo hipoecoico cuyo diámetro es aproximadamente de unos 8 mm. El nódulo
mayor se observaba en región posteroinferior del lóbulo derecho - de 5.5 cm.
Lesiones estables (X). En 10/2010: Leucocitos (k/mm3): 5.8.
Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 306. Creatinina (mg/dL); 1.31. LDH
(U/L): 166. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 13. Fosfatasas alcalinas (U/L): 50.
Calcio (Normal 8-10.5): 8.8. Albúmina (gr/dL): 4.1. Colesterol total (mg/dL:)
166. Triglicéridos (mg/dL): 57. LDL Colesterol (mg/dL): 110. HDL Colesterol
(mg/dL): 45. Glicemia (mg/dL): 100. En 12/04/2011: Leucocitos (k/mm3): 5.75.
Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 337. Creatinina (mg/dL); 1.21. AST
(U/L): 17. ALT (U/L): 18. Regresa en
18/11/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Imatinib.Trae los siguientes
resultados: Leucocitos: 5.8k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 254k/mm3.
Creatinina (mg/dL); 1.43. LDH (U/L): 186. AST (U/L): 25. ALT (U/L): 15.
Fosfatasas alcalinas (U/L): 53. En 10/11/2011 Ecografía abdominal superior: Sin
cambios en las lesiones hepáticas, de hasta 54 mm (CREE, X). Regresa en 08/06/2012. En
06/02/2012 RM abdomen contrastada: Estabilidad de las lesiones hepáticas (EN,
X). Regresa en 05/04/2013. Se siente bien. Tomando
Imatinib. Regresa en 23/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.78. Hematocrito (%): 43.
Plaquetas (k/mm3): 309. LDH (U/L): 203. AST (U/L): 33. ALT (U/L): 24. Calcio
(Normal 8-10.5): 1.26. Colesterol total (mg/dL:) 246. Triglicéridos (mg/dL):
93. LDL Colesterol (mg/dL): 168. HDL Colesterol (mg/dL): 59. Glicemia (mg/dL):
106. En 11/04/2014 RM de abdomen contrastado: Persiste lesión tumoral ubicada
en segmentos V y VIII de 24 mm, estable. Lesiones de hasta 6 cm en el segmento
VII, estables (EMMSA, X).
Regresa en 22/04/2015. En 07/04/2015 RM de abdomen: continúa apreciándose la lesión nodular sólida heterogénea entre los segmentos V y VIII del lóbulo hepático de 3.8 x 2.9 cm, correspondiente a progresión tumoral. Estabilidad de los quistes hepáticos. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 308. Creatinina (mg/dL); 1.38. LDH (U/L): 195. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 28. Fosfatasas alcalinas (U/L): 53. Albúmina (gr/dL): 4. Colesterol total (mg/dL:) 172. Triglicéridos (mg/dL): 134. Glicemia (mg/dL): 108.
La progresión tumoral ocurre desde que se le cambió la presentación de Imatinib. Mientras estuvo controlado recibió Glivec. Al empezar a recibir las copias comienza a progresar.
Varón que a sus 54 años de edad presentó con un Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST) de bajo grado (<1 mitosis por 30 campos de alto poder, c-Kit+, CD34+), de la unión gastroesofágica, con metástasis hepáticas. Se clasificó como cT3 cN1 cM1 G1. Fecha diagnóstico en 29/07/2008. Se le inició Imatinib. Se le practicó resección endoscópica de tumor gástrico en 20/03/2009. Cirugía hepática conceptuó que no era resecable (23/07/2009). Obtuvo respuesta parcial por criterios de Choi. Mantuvo respuesta hasta 07/04/2015 en la que, por cambio en la presentación de imatinib, tuvo progresión hepática con nueva lesión de 3.8 cm entre los segumentos V y VIII:
Considero que la progresión tumoral puede obedecer a medicamento subóptimo. Se recomienda, como estrategia de choque para detener la progresión de la enfermedad:
1. Re-iniciar imatinib (Glivec) a dosis de 800 mg vía oral cada día.
2. Se debe proceder a radiocirugia robótica de la lesión metastásica dominante.
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