2015071601

Paciente de sexo femenino, que tiene 44 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 10 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Socióloga. Natural de Sta Fe de Antioquia y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 17/04/2015.

Paciente de 44 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En 27/03/2015 mamografía digital (X) Al comparar con estudios mamográficos previos del 2013 se observa cúmulo de microcalcificaciones regional en el cuadrante superoexterno izquierdo en un área de 1.5cm de diámetro que constituyen un hallazgo sospechoso. Requiere valoración histológica por biopsia estereotáxica. BIRADS 4. En 20/03/2015 ecografía mamaria (Medicina Fetal) Se aprecia un tejido fibroglandular, con un leve aumento de la ecogenicidad del estroma de predominio izquierdo, en medio del cual hacia las 1-2h a 2 cm del pezón izquierdo se aprecia una imagen hipoecoica, irregular heterogénea, más alta que ancha con sombra acústica de 21 x 18mm. No se encuentra lesión descrita a las 6h ipsilateral. Adenopatía con pérdida del hilio graso de 8mm nivel I de Berg. En 24/03/2015 biopsia con aguja ecodirigida de mama (Medicina Fetal) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 01/04/2015 reporte de patología (X) GANGLIO LINFÁTICO: se observa parénquima ganglionar constituido por tejido linfoide que evidencia histiocitos en sinusoides y algunos remanentes de folículos linfoides con centro germinal poco activo y corona de linfocitos maduros en la periferia. La cápsula está engrosada. No se observa compromiso neoplásico. GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA CUADRANTE SUPERO-EXTERNO: se evidencia neoplasia maligna infiltrativa, constituida por células epiteliales de citoplasma eosinofilico y núcleos moderadamente pleomorficos (2 puntos) con actividad mitótica que alcanza a 6 en 10 campos de 400 aumentos (1punto), las células forman nidos, cordones y estructuras ductales estas últimas en aproximadamente el 60% de la muestra (2puntos) No se observa componente in situ. No hay componente linfovascular. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO GRADO 2 DE BLOOM RICHARDSON. GRADO NUCLEAR: 2. INFORME ADICIONAL: RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: débil reactividad en aproximadamente el 10% de las células que conforman la lesión. Control interno positivo. RECEPTORES DE PROGESTERONA: moderada reactividad nuclear en aproximadamente el 30% de las células tumorales. Control interno positivo. Ki-67: reactividad nuclear e aproximadamente el 20% de las células tumorales. Her 2-neu: Negativo 0. En 07/04/2015 ecocardiografía (X) Normal. FE: 60%. En 07/04/2015 tac de tórax (X) Estudio sin evidencia de metástasis a distancia. Nódulo sólido de baja densidad en la glándula suprarrenal derecha que por su comportamiento tras la inyección del contraste yodado intravenoso es altamente sugestivo de adenoma suprarrenal. En 09/04/2015 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metastasicas. En 14/04/2015 RM de mama: lesiónd de 3.47 x 7.49 x 4.14 cm para los ejes sagital AP y transverso respectivamente, del lado izquierdo, ganglio axilares izquierdos que no descartan compromiso tumoral..  Regresa en 12/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 25/04/2015.  Regresa en 16/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 26/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 343.


Náuseas grado 1
Vómito grado 1
Reflujo gastroesofágico grado 1
Eructos grado 1.

Medicamentos: esomeprazol.



El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 70 kg. Talla: 160 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.  No masas en mamas.

Mujer de 44 años a la que se le establece el diagnóstico de carcinoma de mama, diagnóstico en 01/04/2015, con RE-, RP+, Her2-, Ki67:20%. Se clasifica como un cT3 (7.49) cN1 cM0 - Estadío 3A. Inició FAC en 25/04/2015. Con respuesta clínica completa luego del ciclo número 4:

Con excelente respuesta clínica al tratamiento.
Se ordena el ciclo siguiente de FAC (5/6).
Se aclaran dudas.
Cita en 3 semanas.