2015070401

Paciente de sexo femenino, que tiene 50 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Psicología. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 10 años. (Aproximadamente 73000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 04/07/2015.

Paciente de 50 años de edad, remitida por la Dra. X, con la siguiente historia “En 25/05/2105 mamografía y ecografía mamaria (X) HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS: Se identifican al menos dos agrupaciones de calcificaciones redondas incluyendo puntiformes, localizadas en el cuadrante superior y externo del seno derecho. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS: masa derecha, hipoecoica, de bordes microlobulados a las 10H a 3cm del pezón de 14 x 12 x 9mm para un volumen de 0.8cc asociada a calcificaciones. Conjunto de quistes simples en el son izquierdo a la 1H a 1cm del pezón que en total miden 8mm. Implantes mamarios bilaterales e íntegros. Hallazgo benigno. Masa en seno derecho, requiere biopsia bajo guía ecográfica. Hallazgo con alta sospecha para malignidad. Asimetría superior izquierda sin representación ecográfica, se recomienda control mamográfico unilateral en seis meses. Hallazgo probablemente benigno. Conjunto de quistes simples en el seno izquierdo. Hallazgo benigno. BIRADS 4. En 27/05/2015 le realizan biopsia (X)Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 01/06/2015 reporte de patología (X) SENO DERECHO A LAS 9-10 DEL RELOJ A 7 CM DEL PEZÓN: en los cortes se identifica una lesión neoplásica maligna de estirpe epitelial constituida por conductos que invaden el estroma generando desmoplasia. Las células presentan moderado a severo pleomorfismo y su citoplasma es eosinófilo. Los estudios de inmunohistoquimica muestran: positividad fuerte y difusa para receptores de estrógenos y progesterona. Ki67: 25%. Her 2 neu: (3+). ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE PATRÓN CONVENCIONAL. GRADO NUCLEAR 2. En 17/06/2015 le realizan mastectomía (X) En 23/06/2015 reporte de patología (X) GLÁNDULA MARIA DERECHA. CONDUCTOS TERMINALES. RESECCIÓN: PAPILOMAS INTRADUCTALES COMPLETAMENTE RESECADOS. HIPERPLASIA DUCTAL USUAL. NO SE OBSERVA CARCINOMA INFILTRANTE Ó IN SITU EN LA MUESTRA ENVIADA. En 23/06/2015 reporte de patología (X) AXILA DERECHA, GANGLIO CENTINELA BIOPSIA: UN GANGLIO LINFÁTICO LIBRE DE COMPROMISO POR CARCINOMA METASTASICO DE UN GNAGLIOS EXAMINADO (0/1). En 24/06/2015 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA: MASTECTOMÍA SIMPLE. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. GRADO NOTTINGHAM: POBREMENTE DIFERENCIADO 3/3 (GRADO NUCLEAR 3, ÍNDICE MITÓTICO 3 CON HASTA 37 MITOSIS POR 10 CAMPOS DE ALTO PODER, FORMACIÓN DE TÚBULOS 3, SCORE 9/9). TAMAÑO DEL CARCINOMA INFILTRANTE: 1.5CMS. FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. LOCALIZACIÓN: UNIÓN DE CUADRANTES EXTERNOS DE MAMA DERECHA. MÁRGENES DE RESECCIÓN: SUPERFICIAL EN CONTACTO FOCAL CON LA LESIÓN EN UN TRAYECTO DE 1MM. PROFUNDO: NEGATIVO A MENOS DE 1MM DE LA TINTA. CAUDAL: A 0.2CMS DE LA TINTA. CEFÁLICO, MEDIAL Y LATERAL: A MÁS DE 1CMS DE LA TINTA. EXTENSIÓN DEL TUMOR: PIEL, NO HAY INVASIÓN DE DERMIS NI EPIDERMIS. PEZÓN: NO REPRESENTADO EN EL ESPÉCIMEN. MÚSCULO ESQUELÉTICO: NO REPRESENTADO EN EL ESPÉCIMEN. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE OBSERVA. INVASIÓN LINFÁTICA DÉRMICA: NO SE OBSERVA. CARCINOMA DUTAL IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: 3. NECROSIS CENTRAL: PRESENTE. TAMAÑO: ESCASOS DUCTOS ACOMPAÑANDO A COMPONENTE INFILTRANTE. MÁRGENES DE RESECCIÓN: LIBRES DE COMPROMISO POR LA LESIÓN, EL MÁS CERCANO EL PROFUNDO A MENOS DE 1MM DE LA TINTA. SUPERFICIAL: A MENOS DE 1MM DE LA TINTA. OTROS HALLAZGOS: HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA. GNAGLIOS LINFÁTICOS: NÚMERO DE CENTINELAS EVALUADOS: 1 LIBRE DE COMPROMISO POR CARCINOMA (0/1). ESTADÍAJE: Ptnm pT1c, NO (sn). La paciente cuenta con estudios para receptores de estrógenos, receptores de progesterona, Her 2 y Ki67 extrainstitucionales por lo cual no se repiten en éste espécimen.

Peso: 52 kg. Talla: 157 cm.BSA: 1,51 m2. BMI: 21,1 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 52kg

Mujer que a sus 50 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma ductal infiltante de mama. Fecha del diagnóstico en 27/05/2015. Se le practicó mastectomía con ganglio centinela en 17/06/2015. Se clasifica como un Grado 3,RH+ para estrógenos y progesteron, Her2+ (3+), Ki67%: 25%. Se clasifica como un pT1c pN0(sn) cM0 - Estadío IA. La resección R1:

1. Se discute en extenso.
2. Se va a establecer el plan de manejo locorregional por la resección R1 en junta de su mastólogo.
3. En caso de que no se proceda con reintervención, se recomienda radioterapia.
4. Se recomienda quimioterapia adyuvante con Paclitaxel + Trastuzumab.
5. También se recomienda hormonoterapia adyuvante con Tamoxifén.
6. El orden de los procesos sería: 1. Re-intervención (si aplica), 2, Paclitaxel x12 (con trastuzumab), 3. Radioterapia (con trastuzumab), si aplica, 4. Trastuzumab (hasta completar 1 año), con Tamoxifén x10 años.
7. Se explican los efectos secundarios del paclitaxel + trastuzumab como alopecia, mielosupresión, astenia, dolores osteoarticulaes, edema, neuropatía periférica, toxicidad cardíaca.
8. La mortalidad por quimioterapia se estima 1/10.000.
9. La paciente y acompañantes aceptan el tratamiento.
10. Se ordena ecocardiografía.