2015072803

Paciente de sexo femenino, que tiene 78 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Yolombó y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, fibrilación auricular. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 40 años. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 22/08/2014.

Paciente de 79 años residente en Medellín, X con antecedente de HTA, fibrilación auricular que recibió ablación hace 15 años, ahora en manejo con carvedilol y amiodarona por cardiología, anticoagulada con rivaroxaban hace 3 meses, presentó sindrome de Ramsay Hunt con secuelas de parálisis facial y acusia derecha. Antecedente de tabaquismo pesado por 60 años inconstante, alrededor de 40 paquetes/año. Se enontraba en estudios de masa pulmonar, se estudio para tuberculosis con baciloscopias seriadas negativas, consultó el 23/07/2014 por episodio de hemoptisis en aumento de 1 semana de duración, se hospitalizó por medicina interna (X), realiza fibrobroncoscopia (24/07/2014) con masa polipoide y fácilmente sangrante con 2 lesiones nodulares satélites en segmento medial del árbol bronquial derecho, el árbol izquierdo es normal. Reporte de patología (X SOMA 25/07/2014) con Púlmón lóbulo superior derecho: carcinoma escamocelular bien diferenciado. Tomografía de tórax extendida al abdomen superior (25/0772014 con masa pulmonar de 8 x 8 cm en lóbulo superior derecho con compromiso del lóbulo medio, compromiso de pleura visceral, adenopatías paratraqueales e hiliares ipsilaterales, sin compromiso contralateral, pericárdico ni de grandes vasos, no se aprecian metástasis pulmonares contralaterales ni derrame pleural, hígado normal, suprarrenales normales. Gamagrafía ósea (29/07/2014X) con procesos inflamatorios u osteodegenerativos en hombros, muñecas y rodillas, no existe evidencia de infiltración metastásica en el momento de la exploración. Paraclínicos del 27/07/2014 con Hb: 10.1 Leucos: 11900 Neutros: 8806 Linfos: 1904 Plaq: 340.000, albúmina 3,2, TP: 17.1 INR: 1.26 TPT: 34.1, creatinina:0.67 depuración de creatinina en orina 24 horas 71.85 ml/min, inició quimioterapia con carboplatino AUC5 y paclitaxel semanal el 30/07/2014 con adecuada tolerancia. Su cardiólogo (el Dr. X) suspende el Rivaroxabán.  Regresa en 27/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carbooplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 03/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 28. Plaquetas (k/mm3): 228. Creatinina (mg/dL); 1.21.  Regresa en 28/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carbooplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 02/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 160. Creatinina (mg/dL); 1.39. Depuración de creatinina: 32 mL/min. Regresa en 02/12/2014.  En 18/11/2014 PET-CT disminución de la lesión dominante en el lóbulo superior que ahora mide 45 x 42 x 31 mm (antes 86 x 66 x 51 mm), disminución de otras lesiones mediastinales. Aparición de nódulo de apariencia inflamatoria de 12 mm en el segmento apical del lóbulo inferior derecho, con cavitación. Respuesta parcial. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 293. Creatinina (mg/dL); 0.89.  Regresa en 30/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carbooplatino (radiosensibilizante). Inicia en fecha: 29/12/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.7k/mm3. Hematocrito: 30%. Plaquetas: 339k/mm3. Creatinina: 0.96mg/dl.  Regresa en 24/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Carbooplatino + Radioterapia. Inicia en fecha: 20/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 16.4. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 258. Creatinina (mg/dL); 0.86. TSH (U/L): 0.25.  Regresa en 14/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Carbooplatino. Inicia en fecha: 20/01/2015. Terminó radioterapia en 11/02/2015 (Dosis total de 60 Gy en 30 fracciones). Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 223. Creatinina (mg/dL); 0.95.   Regresa en 31/03/2015. En 26/03/2015 TAC de tórax contrastado: estabilidad de las lesiones con masa cavitada de 44 mm en el lóbulo superior derecho, lesión asociada inferior de 15 mm. Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 26. Plaquetas (k/mm3): 241. Regresa en 05/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 8.4. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 281|. Creatinina (mg/dL); 0.98. En 25/05/2015 TAC de tórax simple: persiste masa cavitada que compromete en el lóbulo superior derecho de unos 6 cm, similar al estudio previo.  Regresa en 28/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 9.4. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 387. Creatinina (mg/dL); 0.84. En 23/07/2015 TAC de tórax simple: aumento de la lesión en el lóbulo superior derecho que ahora mide 8 x 7 x 7 cm.


Se presentó en junta multidisciplinaria de decisión en 28/07/2015, y se ratifica la propuesta de tratamiento do  Docetaxel (Junta).

Regresa en 25/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel. Inicia en fecha:  05/08/2015.  Con diarrea grado 4. Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 430. Creatinina (mg/dL); 0.83.

PACIENTE DE 79 AÑOS CON ANTECEDNETE DE HTA, FA EN ANTICOAGULACIÓN CON RIVAROXABAN (SUSPENDIDO EN 07/2014), PARÁLISIS FACIAL Y ACUSIA DERECHAS, ECOG 2 CON CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PULMÓN T4N2M0 ESTADÍO IIIB, INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO AUC5 Y PACLITAXEL SEMANAL EL 30/07/2014 CON NEUROPATÍA PERIFÉRICA Y DISFUNCIÓN RENAL IMPORTANTE QUE OBLIGÓ A SUSPENDERLA EN 15/10/2014. RESPUESTA PARCIAL POR PET-CT EN 18/11/2014. INICIÓ CARBOPLATINO + RADIOTERAPIA EN 29/12/2014, TERMINA EN 11/02/2015. EN 23/07/2015 TAC DE TÓRAX SIMPLE: AUMENTO DE LA LESIÓN EN EL LÓBULO SUPERIOR DERECHO QUE AHORA MIDE 8 x 7 x 7 CM. INICIÓ DOCETAXEL EN 05/08/2015, CON DIARREA GRADO 4:

Con pobre tolerancia a la quimioterapia. Se discute en extenso. Se recomienda proceder con Nivolumab. Se inicia gestión para obtención de uso compasional.
Mientras tanto, se atenúa la dosis de Docetaxel por toxicidad.