2015071702

Paciente de sexo masculino, que tiene 56 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña Xz), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Veterinario. Natural y residente de: Medellín.  Con historia de Hipertensión arterial, disfunción renal crónica (en tratamiento con enalapril). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluado por vez primera por mí en 17/07/2015.

Paciente de 55 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Consultó en 25/06/2015 por dolor, inicialmente dorsolumbar derecho de 6 días de evolución, posteriormente dolor en mesogastrio, antecedente de pancreatitis idiopática leve (manejo en urgencias), le realizan ecografía abdominal sin patología vesicular. Hay adenopatías peripancreaticas y aortoiliacas, imagen de hemangioma hepático de 2cm. Le programan laparoscopia diagnostica y biopsia de manera ambulatoria. En 25/06/2015 tac de abdomen y pelvis contrastado X No se administra medio de contraste por vía intravenosa dado los valores elevados de la creatinina. En bazo se observa ligero aumento del tamaño esplénico el cual mide aproximadamente 12 x 15cms de diámetro. Se observa imagen compatible con bazo accesorio de aproximadamente 16mm de diámetro. El páncreas se aprecia en toda su extensión de tamaño, forma y posición normal. Llama la atención la presencia de múltiples imágenes compatibles con adenopatías peripancreáticas hacia la raíz del mesenterio y retroperitoneo configurando conglomerado de adenopatías, por encima de bifurcación de las iliacas. También se observa imagen compatible con masa peritoneal , la cual también podría corresponder a conglomerado de adenopatías sin que se pueda descartar otras posibilidades, localizado hacia el flanco derecho, la cual tiene unos diámetros aproximados de 5 x 5 x 5.5cms. En la región inguinal también se observan múltiples adenopatías. Pequeñas hernias inguinales y umbilical con contenido graso con coplicadas. Cambios renales que ameritan descartar nefropatía crónica. Se sugiere correlacionar con pruebas de función renal. En 01/07/2015 consulta por otorrinolaringología porque luego de amigdalitis le quedo molestia permanente faríngea, sensación de taco, amígdala grande y dura. En 03/07/2015 fibronasolaringoscopia. (X) Hipertrofia asimétrica amígdala. Descartar malignidad. En 03/07/2015 le realizan laparoscopia en X por el Dr. X. En 06/07/2015 tac de cuello contrastado (X) En la glándula parótida derecha se observa una adenopatía de 13.14mm de diámetro. Se observa una clara asimetría por engrosamiento nodular homogéneo de la amígdala palatina derecha, con compromiso de todo el trayecto de la orofaringe. Se extiende la lesión nodular, hasta el aspecto inferior de la orofaringe, con una longitud de 36mm. No infiltra el espacio parafaríngeo y se contacta con el piso de la lengua, sin infiltrarla. La amígdala palatina izquierda es normal. Conglomerado de adenopatías cervicales observándose múltiples ganglios linfáticos, con diámetros variables, de hasta 12mm, 14mm, comprometiendo los grupos ganglionares I, II y especialmente ambos grupos ganglionares V del cuello donde se observan ganglios linfáticos que han perdido el hilio graso, con un diámetro no superior a 1cm. En 09/07/2015 reporte de patología (X) TEJIDO RETROPERITONEAL (RESECCIÓN): Retroperitoneo derecho e izquierdo: en ambas muestras se identifica proliferación de linfocitos monótonos de pequeño a mediano tamaño que en la muestra 1 (derecho) infiltra el tejido adiposo y en las áreas más sólidas como en la muestra 2 (izquierdo) se identifican múltiples folículos linfoides de diferentes tamaños con un centro más claro pero sin macrófagos con cuerpos tingibles, en algunos no se identifica claramente la zona del manto, las mitosis son escasas, no se identifican áreas de necrosis. Los hallazgos morfológicos son compatibles con una proliferación linfoide atípica, sugestiva de linfoma de bajo grado, es indispensable realizar marcadores de inmunohistoquimica para el diagnóstico. LINFOMA EN CLASIFICACIÓN. En 09/07/2015 Patología: Linfoma folicular grado 3A - CD20+, Ki67: 30%, bcl2 positivo, BCL6 negativo, CD10+, Ciclina D1 negativo, CD5: débilmente positivo en escaso linfocitos (X).

Acompañado por X
Medicaciones: Enalapril 20 mg TID, Hidroclorotiazida 12.5 mg QD
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 76 kg. Talla: 174 cm.BSA: 1,91 m2. BMI: 25,1 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 67kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Adenopatías en cuello y fosa supraclavicular. Masa en amígdala palatina derecha, no obstructiva. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón que a sus 56 años se le establece el diagnóstico de un linfoma folicular grado 3A estadío IIIA. Fecha diagnóstico 09/07/2015:

Se discute en extenso:
Se explica el diagnóstico y pronóstico.
Se analizan las opciones terapéuticas.
Se recomienda quimioterapia con R-CHOP x6-8, según respuesta observada en evaluación por imágenes (RM, por disfunción renal) en el ciclo 4.
Se recomienda fosaprepitant para evitar las náuseas y vómito asociadas a quimioterapia altamente emetizante.
No creo que se requiere de pegfilgastrim, de entrada.
Se ordena ecocardiografía.
Se explican los efectos secundarios: náuseas, vómito, alopecia, mielosupresión, astenia, cardiotoxicidad, neoplasias secundarias.
El riesgo de muerte se estima en 1/1000.
El paciente y su esposa aceptan la propuesta de tratamiento.