2015072801

Paciente de sexo masculino, que tiene 65 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Jubilado. Natural y residente de: Medellín  sin antecedentes médicos de importancia, excepto por hipertensión arterial (enalapril 20 mg QD, atorvastatina 20 mg QD, sertralina 50 mg QD, trazodona 50 mg QHS), nefrolitiasis, prótesis de cadera derecha. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 30 años. (Aproximadamente 219000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluado por vez primera por mí en 15/10/2014. Se le insertó un stent.

Remitido por el Dr. X con cuadro de disfagia y pérdida de peso de 2 meses de evolución. Se le han realizado estudios que incluye TAC y endoscopia digestiva superior que muestran un adenocarcinoma de la unión gastroesofágica (10/10/2014, X). En el TAC también se observa un posible adenoma adrenal y una lesión indeterminada en el segmento II del hígado, hipocaptante de 12 mm, de naturaleza incierta para la que está pendiente la RM confirmatoria. Se le insertó el stent. Leucocitos (k/mm3): 8.66. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 336. Creatinina (mg/dL); 0.8. TSH (U/L): 0.89. Albúmina (gr/dL): 3.6. Proteinas Totales (gr/dL): 6.3. Glicemia (mg/dL): 104.

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Se clasifica como un cT3 cN1 cM0 - IIIA. Regresa en 06/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con EOX. Inicia en fecha: 21/10/2014. En 16/10/2014 Gammagrafía ósea: negativo para malignidad, aplastamiento vertebral en L1. En 24/10/2014 RM de abdomen: negativo para malignidad. Lesión traumática en L1.  Regresa en 27/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con EOX. Inicia en fecha: 11/11/2014.  Regresa en 10/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EOX. Inicia en fecha: 02/12/2014. En 23/01/2015 Esófago-gastrectomía: carcinoma adenoescamoso de 4 cm, moderadamente diferenciado, invade la muscular propia, 4 ganglios comprometidos de 15 resecados (PA-416999, 24/01/2015). Con excelente recuperación luego de la cirugía. . Leucocitos (k/mm3): 13. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 658. Creatinina (mg/dL); 0.67. Albúmina (gr/dL): 3.4.  Regresa en 19/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EOX. Inicia en fecha: 03/03/2015.  Regresa en 14/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EOX. Inicia en fecha: 24/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 8.7. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 372.  Regresa en 07/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EOX. Inicia en fecha: 14/04/2015. En 04/05/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: ganglios medistinales pretraquelas con eje corto de 10.5 mm, con pérdida del hilio graso, que han aumentado de tamaño. Adenoma suprarrenal derecha, colapso de L1, ya conocido. En 27/07/2015: Viene esposa y me informa que el paciente tiene síntomas urinarios, astena, pérdida de peso, múltiples dolores óseos que requieren de visitas continuas a urgencias, y pérdida del estado general. Desempeño ECOG de 3. Regresa en 28/07/2015.


Con pobre desempeño, ECOG 3, índice de Karnofsky del 40%.
Hiporexia.
Edema de miembros inferiores.
Dolor en hemitórax derecho.
Insomnio (no tolera acostado - recumbente - por dolor).


El examen físico: Presión arterial 110 / 70. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 62 kg. Talla: 175 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.


OPINIÓN:
ADENOCARCINOMA DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA, ESTADÍO IIIA. SE INICIA QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON EOX (EPIRRUBICINA + OXALIPLATINO + CAPECITABINA) EN 21/10/2014. EN 23/01/2015 ESÓFAGO-GASTRECTOMÍA: CARCINOMA ADENOESCAMOSO DE 4 CM, MODERADAMENTE DIFERENCIADO, INVADE LA MUSCULAR PROPIA, 4 GANGLIOS COMPROMETIDOS DE 15 RESECADOS. ypT2 ypN2. REINICIA EOX EN 03/03/2015. INICIÓ ÚLTIMO CICLO (6) EN 14/04/2015. CON METÁSTASIS ÓSEAS POLIOSTÓTICAS Y PÉRDIDA DEL ESTADO GENERAL (IK DE 40%) EN 27/07/2015:

Se discute en extenso. Se explica claramente la situación clínica, y sus opciones. En especial, se enfatiza lo grave del pronóstico por el intervalo tan corto entre la finalización del tratamiento adyuvante y la recaída que habla de enfermedad quimiorrefractaria. Se le explica que se podrían realizar maniobras relativamente heroicas como investigación diagnóstica, biopsia, quimioterapia paliativa. Sin embargo, por su pobre estado funcional, se considera que puede no beneficiarse de todos estos procesos. Luego de suficiente ilustración y, de común acuerdo, se decide proceder con manejo paliativo exclusivo. Se recomienda evaluación y manejo por el Dr. X (cuidados al final de la vida).