2015073001

Paciente de sexo femenino, que tiene 66 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en X. Con historia de Diabetes mellitus tipo 2. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de páncreas, evaluada por vez primera por mí en 28/09/2012.

Paciente de 66 años de edad, remitido por el Dr. X, con la siguiente historia “Antecedente de HTA. DM e hipotiroidismo. Ingresa con cuadro de ictericia obstructiva a la Clínica X. 26/05/2012 ecografía de abdomen total (X)Se observa dilatación de las vías biliares intra y extrahepáticas. El conducto cístico hasta 9.4mm y el colédoco alcanza un diámetro máximo de 14mm. Llama la atención la presencia de una imagen hipoecoica, de bordes macrolobulados, bien definida, localizada hacia la topografía del tercio distal del colédoco. Mide aproximadamente 54x28x31mm. A la exploración con doppler color no muestra vascularidad interna. Dicha imagen persiste durante todo el tiempo a la exploración y no muestra peristaltismo en su interior. La vesícula presenta gran distensión mide 13x4x5x5.4 cm, con un volumen de 174cc. Las paredes delgadas y en su interior se observa un nivel liquido producido por la presencia de barro biliar. El páncreas se observa atrófico. Presenta dilatación del conducto pancreático principal en todo su trayecto, el cual alcanza un diámetro máximo de 11mm. Se sugiere colangioresonancia. 29/05/2012 le realizan biopsia. 31/05/2012 reporte de patología (X). COLEDOCO: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. 31/05/2012 colangioresonancia (X) En las secuencias de colangioresonancia se observa dilatación importante de la vía biliar intra-extrahepática también del ducto pancreático principal configurando el signo del doble conducto, secundario a una lesión expansiva que se ubica en la cabeza del páncreas, dichas lesiones tienen señal de intensidad intermedia en la secuencia de T2, hipointensa en el T1 y no presenta realce importante con el medio de contraste. No hay evidencia de compromiso vascular, tampoco se observan adenopatía regionales. Esta lesión tiene unas dimensiones aproximadas de 2.8 x 3.0 cms. No hay signos que indiquen signos evidentes de compromiso vascular tampoco adenopatías regionales ni compromiso metastásico hepático. No logran colocar stent, al día siguiente presenta melenas por lo que realizan EDS. 01/06/2012 endoscopia digestiva superior (X) PAPILOTOMIA SIN SANGRADO. Es valorada por cirugía general (Dra. X) Se realizó papilotomía presentando sangrado que requirió de arteriografía y escleroterapia endoscópica. Ordena valoración por cirugía hepatobiliar para manejo quirúrgico. Durante la estancia en la Clínica Somer inicia con diastria y hemiparesia derecha la cual ha ido recuperándose de manera paulatina. Posteriormente remiten para complementar estudios a la X, donde estuvo hospitalizada desde el 05/06/2012 hasta el 12/06/2012 para el manejo de la desnutrición. En 28/06/2012 es hospitalizada en el Hospital Pablo Tobón U., por el Dr. X quien evalúo la paciente en consulta externa. 13/06/2012 RM DE CRANEO: lesión giriforme en área de wernicke izquierda donde hay área de enma cititoxico con ligera transformación hemorrágica y captación del gadolinio lo que puede indicar que se trate de un ACV embolico con transormación hemorrágica en fase subaguda, no hay compresión ventricular. 15/06/2012 ecocardiografía: función sistólica normal. FE. 59%, trastornos de la relajación del VI, insuficiencia mitral trivial. Septum aneurismático. 29/06/2012realizan CTPH ecodirigida izquierda con dilatación generalizada de la vía biliar intrahepática secundaria a obstrucción total a la altura del colédoco distal. Dejan catéter biliar interno externo. 04/07/2012 CA 19-9: 4014. ACE: 2.1. 06/7/2012 CA19-9: 1073. 10/07/2012 le realizan pancreaticoduoenectomía por el Dr. X. Se realiza cirugía sin complicaciones, por compromiso de masa cirujano decide realizar derivación bilio gástrica. En el postoperatorio la paciente inicia con balance hídrico positivo, oliguria y dolor abdominal severo. Ordenan tac de abdomen urgente el cual muestra gran ascitis visto en el intraoperatorio, se ve el compromiso de los vasos mesentéricos. 17/07/2012 reporte de patología (X) PANCREAS: los cortes muestran tejido fibroadiposo con áreas de hialinización en medio del cual hay leve moderado a infiltrado inflamatorio mononuclear con linfoplasmocitos algunos eosinófilos y escasos neutrófilos acompañados de numerosos fibroblastos activos. Es uno de los cilindros se identifica un pequeño acúmulo de células de apariencia neoplásica fusiformes los cuales son francamente positivas para el cóctel de citoqueratinas pero muy focalmente positivas a la citoqueratina 7. VESICULA BILIAR: pliegues mucosos conservados revestidos por epitelio columnar alto sin atipias. Lámina propia con moderado infiltrado inflamatorio mixto de predominio mononuclear con microabscesos de neutrófilos. Capa muscular hipertrófica con senos de Rokitansky Aschoff. No hay displasia ni malignidad. COMENTARIO: tener en cuenta que el foco sugestivo de neoplasia observado en el páncreas es muy pequeño, mide aproximadamente 1mm y sólo fue identificado claramente en el corte de inmunohistoquimica (cóctel de citoqueratinas). Si la sospecha de malignidad no es aclarada con las imágenes, muy respetuosamente se sugiere realizar nuevas biopsias, queda a criterio del médico tratante. Caso visto con el Dr. X. PANCREAS BIOPSIA POR TRUCUT Y BIOPSIA POR CONGELACION: foco sugestivo de compromiso por carcinoma diferenciado. Fibrosis con hialinización. Inflamación aguda y crónica leve a moderada. VESICULA BILIAR –COLECISTECTOMIA: colecistitis aguda y crónica. No hay malignidad. La paciente no ha tuvo buena evolución, RFA en aumento, ascitis y edemas incrementándose, se hace punción abdominal y se envía a estudio. Recibiendo cubrimiento de antibiótico de amplio espectro. Se programa para cirugía urgente de laparotomía exploradora y proceder según hallazgos. Realizan drenaje de bilioperitoneo + lavado peritoneal + reconstrucción de la hepático yeyunostomía.Es llevada a UCI, la paciente evoluciona bien. 08/08/2012 le realizan implante de dren biliar interno externo. 09/08/2012 fistulografía radical anterior derecho. Es dada de alta el 13/08/2012. 04/09/2012 (Clínica Somer - X) Infarto establecido de evolución crónica, en ramo posterior de la arteria cerebral media izquierda, con signos de sangrado antiguo por transformación hemorrágica. Cambios de leuecoencefalopatía. Regresa en 03/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 07/11/2012 (administrado en la Clínica de Oncología ASTORGA). Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 456. Creatinina (mg/dL); 0.94. Ca 19.9 (10/2012): 79.  Regresa en 28/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 05/12/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 10.7k/mm3. Hematocrito: 33.2%. Plaquetas: 666k/mm3. Creatinina: 0.87mg/dl. Ca 19.9 de 104 en 27/11/2012. Regresa en 22/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 13/02/2013. Leucocitos (k/mm3): 15. Hematocrito (%): 33.5. Plaquetas (k/mm3): 530. Ca 19.9: 98. 20/02/2013. En 24/01/2013 Tac de abdomen y pelvis contrastado (Clínica Somer - X) Imagen compatible con masa en la cabeza del páncreas, la cual sugiere aumento de tamaño y compromiso de estructuras vecinas, tanto a  nivel del duodeno, posible estructuras vasculares. Imagen compatible con masa en la cabeza del páncreas de contornos mal definidos, la cual no presenta planos de clivaje con estructuras vecina y podría medir aproximadamente 4x 5 mm de diámetro. Regresa en 24/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 26/09/2013. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 233. Creatinina (mg/dL); 0.82. Ca 19.9: 102.  Regresa en 28/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 24/10/2013 . Leucocitos (k/mm3): 8.9. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 328. Ca 19.9: 67. En 15/10/2013 TAC de abdomen total: sin progresión de la enfermedad. No hay propiamente masa en el páncreas (SOMER).  Regresa en 21/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 28/11/2013. Con infección del dren. Leucocitos (k/mm3): 9. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 236. Creatinina (mg/dL); 1.1. CEA (Normal <4): 3.08.  Regresa en 10/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 18/02/2014. Tuvo un hiato de 1 mes entre la primera y la segunda infusión del ciclo, por astenia profunda. Creatinina (mg/dL); 1.1. Colesterol total (mg/dL:) 157. Triglicéridos (mg/dL): 111. LDL Colesterol (mg/dL): 103. HDL Colesterol (mg/dL): 32. Glicemia (mg/dL): 118. Hemoglobina glicosilada (%): 7.1. Me informan que la RM fue negativa para progresión de la enfermedad (en 22/03/2014). El Ca 19.9: 73. Regresa en 20/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 24/04/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.5. Hematocrito (%): 34.5. Plaquetas (k/mm3): 257. En 22/03/2014 RM de tórax, abdomen y pelvis contrastado: sin progresión de la enfermedad (SOMER).  Regresa en 21/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha:  24/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 11.8. Hematocrito (%): 36.3. Plaquetas (k/mm3): 148. El Ca 19.9: 50. Regresa en 17/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 26/11/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 9.5k/mm3. Hematocrito: 38.9%. Plaquetas: 591k/mm3. En 02/12/2014 Cambio de dren biliar, sin complicación. En 12/11/2014 TAC de tórax y abdomen contrastado: negativo para malignidad, catéter enterocutáneo, neumobilia. Regresa en 03/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 03/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 174. Creatinina (mg/dL); 1. AST (U/L): 32. ALT (U/L): 28. Fosfatasas alcalinas (U/L): 137. Ca 19.9: 72. CEA (Normal <4): 1.12.  Regresa en 14/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 09/05/2015. En 30/04/2015 RM de abdomen: progresión en el páncreas con masa en la cabeza del páncreas de 3.3 cm, con compromiso de la mesentérica. Derivación biliar interna-externa. Leucocitos (k/mm3): 8. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 458.  Regresa en 02/07/2015.  Regresa en 02/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 04/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 297. CEA (Normal <4): 2.1. Ca 19.9: 106.

MUJER DE 66 AÑOS CON ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS METASTÁSICO, ESTADÍO IV. SE LE PRACTICÓ DERIVACIÓN EN 17/07/2012. RECUPERACIÓN POSTOPERATORIA EN 28/09/2012. SIN PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD EN 22/03/2014. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 30/04/2015, EN LA CABEZA DEL PÁNCREAS:

Con escape en cabeza de páncreas, sintomática y con incremento del Ca 19.9. Se recomienda radiocirugía estereotáctica.