2015071804

Paciente de sexo femenino, que tiene 40 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: separada, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Comun. Social. Natural y residente de: Medellín. Con historia de disautonomía, asma, migraña (topiramato). Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Astonín.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 13/05/2015.

Paciente de 39 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En 20/04/2015 mamografía y Ecografía mamaria (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – X) Hallazgos mamográficos: Coincidiendo con anormalidad palpable hacia los cuadrantes superoexternos de la mama izquierda en los planos posteriores se observa una masa de contornos irregulares que persiste en la proyección adicional. Hallazgos ecográficos: Calcificaciones bilaterales, hallazgo benigno. Masa irregular en la mama izquierda, altamente sospechosa para la cual se sugiere biopsia trucut bajo guía ecográfica. Asimetría derecha, hallazgo negativo para malignidad. Cúmulo de microcalcificaciones en la mama izquierda, para el cual se sugiere biopsia trucut bajo guía estereotáxica. Quiste simple en mama izquierda, hallazgo benigno. BIRADS 4. Altamente sospechoso de malignidad. En 24/04/2015 biopsia trucut ecodirigida (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 27/04/2015 reporte de patología (X) SENO IZQUIERDO: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE PATRÓN CONVENCIONAL. GRADO NUCLEAR: 2. Los estudios de inmunohistoquimica muestran positividad fuerte y difusa para receptores de estrógenos y progesterona. (Allred 8). Ki67: 10%. HER 2 NEU: negativo. En 27/04/2015 biopsia estereotáxica (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 28/04/2015 reporte de patología (X) SENO IZQUIERDO CON MICROCALCIFICACIONES – BIOPSIA: NECROSIS GRASA. NO SE OBSERVAN MICROCALCIFICACIONES. SENO IZQUIERDO SIN MICROCALCIFICACIONES – BIOPSIA: FOCO DE ADENOCARCINOMA DUCTAL IN SITU. GRADO NUCLEAR 2. En 07/05/2015 Tac de abdomen y pelvis contrastado (X) Normal. En 06/05/2015 Tac de tórax contrastado (X)Normal. Gammagrafía ósea: múltiples fracturas costales.  Examinada por el Dr. X quien encuentra una lesión de 3 x 2 cm. Para cirugía en 15/05/2015. Regresa en 19/06/2015 luego de mastectomía bilateral con ganlio centinela en 15/05/2015. Se encontró un carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67 25%, RH+ (100% para estrógenos y progesterona), pT1c (2 cm) pN0(sn) (X). Regresa en 18/07/2015 con OncoType Dx: RSS 9 (X). Trae ecocardiografia normal: fracción de eyección 70%.

Mujer que a sus 39 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67 10%, Her2-, RH+. La fecha del diagnóstico es 24/04/2015. Se clasifica como un cT1a cN0 cM0.  en 19/06/2015 luego de mastectomía bilateral con ganlio centinela en 15/05/2015. Se encontró un carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67 25%, RH+ (100% para estrógenos y progesterona), pT1c (2 cm) pN0(sn) - Estadío IA. OncoType Dx: RSS 9: Se prescribe tamoxifén.