Paciente remitida con la siguiente historia clínica: "Paciente de 46 años, con historia de masa en mama izquierda de crecimiento rápido. 06/05/2010 mamografía (X) Asimetría global izquierda. Masa gigante que ocupa el cuadrante supero externo izquierdo y se extiende a la cola axilar. Es una masa macro y polilobulada. Alcanza 10 cms de diámetro mayor. Se asocia a engrosamiento focal de la piel en el cuadrante supero externo izquierdo. Es altamente sospechosa lesión maligna infiltrativa. Se observan además por lo menos 3 cúmulos de calcificaciones algunas redondas y otras pleomórficas que pueden indicar componente In Situ. Se observa gran adenopatía densa de 3.5 cms de diámetro mayor en la axila izquierda que sugiere compromiso ganglionar metastásico. En la mama derecha no se observan lesiones sospechosas. Requiere confirmación anatomopatológica. Birads 5. 11/05/2010 ecografía de abdomen total (X) normal.18/05/2010 gamagrafía ósea (X) Estudio positivo para lesiones con componente osteoblástico en arco costal izquierdo y articulación sacroiliaca izquierda. Compatible con compromiso inflamatorio poliarticular. 21/05/2010 ecocardiografía (X) corazón estructural y funcionalmente normal. Fracción de eyección: 65%. 21/05/2010 biopsia de mama (X) sin complicaciones. 22/05/2010 reporte de patología (X) se identifica proliferación tumoral maligna constituida por células epiteliales ductales francamente atípicas dispuestas en patrón infiltrativo. Se estima el puntaje modificado de Bloom – Richardson así: Formación de túbulos: 2, Tamaño nuclear: 2. Conteo mitótico: 2 (total 6/9). Invasión de grasa: no detectada. Invasión vascular: no detectada. Invasión perineural: no detectada. Componente In- Situ: presente (patrón sólido) Adenocarcinoma ductal infiltrante. Puntaje de Nottingham 6/9 (grado histológico 1/3). 24/05/2010 rx de tórax (X) llama la atención la asimetría en la densidad mamaria por ser ésta mayor en el lado izquierdo y que disminuye la transparencia de campo pulmonar de éste lado. Regresa en 27/06/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC + Ibandronato. Inicia en fecha: 18/06/2010. Regresa en 09/08/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC + Ibandronato. Inicia en fecha: 09/07/2010 y 30/07/2010. Her2: NEGATIVO. Regresa en 07/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC + Ibandronato. Inicia en fecha: 20/08/2010. Regresa en 07/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC + Ibandronato. Inicia en fecha: 20/08/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.1k/mm3. Hematocrito: 40%. Plaquetas: 324k/mm3. Creatinina: 0.59mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 8.4. Regresa en 11/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC + Ibandronato (ciclo número 6). Inicia en fecha: 08/10/2010. Regresa en 09/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 28/10/2010. Regresa en 30/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 19/11/2010. Regresa en 28/12/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 10/12/2010. Regresa en 19/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 29/12/2010. Regresa en 08/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 20/01/2011. Regresa en 18/04/2011. En 11/03/2011 Mastectomía izquierda: carcinoma residual, no hay medición estricta de la lesión residual, con márgenes libres, 5 de 11 ganglios comprometidos en la axila (X). Regresa en 16/06/2011. Termina radioterapia hacia principios de 07/2011. Regresa en 16/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 31/05/2011. Regresa en 19/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 28/06/2011. Terminó radioterapia a parrilla costal con refuerzo (X). En 03/05/2011 Receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona - 90% y 80%, respectivamente (X). Regresa en 29/08/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 05/08/2011. Estuvo hospitalizada por celulitis axilar izquierda. Leucocitos (k/mm3): 13. Hematocrito (%): 36.8. Plaquetas (k/mm3): 808. Con limitación de la movilidad de hombro izquierdo. En 19/08/2011 TAC de tórax: NEGATIVO para malignidad (Carlos E. Luján). Regresa en 04/10/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Regresa en 04/10/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 02/09/2011. Regresa en 01/11/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 07/10/2011. Tolerando bien el tamoxifén. Regresa en 30/11/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 03/11/2011. Regresa en 12/01/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 15/12/2011. En 27/12/2011 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad (X). Con cefalea y vómito progresivo e hiporexia. Regresa en 04/02/2012. En 02/02/2012 Terminó radioterapia holoencefálica 3000 cGy en 10 fracciones (X). Leucocitos (k/mm3): 10.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 363. TSH (U/L): 1.53. Regresa en 15/03/2012. Se siente bien. Regresa en 17/04/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 11/04/2012. En 29/03/2012 Gammagrafía ósea: NEGATIVO para lesiones (X). Regresa en 25/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 09/05/2012. Regresa en 23/07/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 12/07/2012. En 28/06/2012 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para metástasis, quiste cortical renal (X). En 07/07/2012 Mamografía: Estudio negativo para malignidad, Bi-Rads I (X). Regresa en 27/08/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 03/08/2012. Con cefalea progresiva. Regresa en 02/10/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 27/09/2012. En 06/09/2012 RM de cráneo que muestra estabilidad de la lesión parietal derecha y mejoría de la occipital izquierda, cambios por la radioterapia, y sinusitis crónica (X). Regresa en 06/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 29/10/2012. Regresa en 29/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 28/12/2012. Regresa en 26/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 29/01/2013. En 30/01/2013 RM contrastada de cráneo que muestra persistencia de lesiones neoplásicas secundarias en el giro angular que ha aumentado de tamaño y en el poso occipital en el lado izquierdo con leve disminución del volumen. Edema vasogénico asociado a las lesiones con herniación transtentorial descendente y subfalcina. (X). Estuvo hospitalizada por hipertensión endocraneana en la clínica SOMA hasta 22/02/2013. Pendiente radicirugía robótica. Regresa en 18/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 03/04/2013. No se le ha autorizado la radiocirugía robótica. Regresa en 23/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 16/05/2013. No se le ha autorizado la radiocirugía, continúa con esteroides altas dosis. Regresa en 20/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 07/06/2013. Me informa que la RM muestra que la lesión intracraneana está estable (34 mm). Regresa en 08/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 18/07/2013. No se le ha practicado la radiocirugía. La visión es borrosa. Regresa en 05/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 08/08/2013. Regresa en 10/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 19/09/2013. Pendiente la respuesta sobre la radiocirugía robótica. Regresa en 14/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 17/10/2013. Se le practicó radiocirugía robótica cerebral en 06 y 07/11/2013 con buenos tolerancia. Regresa en 26/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 23/12/2013. Regresa en 23/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 14/01/2014. En 09/01/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: micronódulos pulmonares con patrón de árbol en gemación. Se recomienda seguimiento. Ligera nodularidad en el seno derecho (X). Regresa en 04/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 26/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 425. Creatinina (mg/dL); 0.53. LDH (U/L): 254. Calcio (Normal 8-10.5): 9.78. Regresa en 22/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 25/03/2014. En 05/03/2014 RM de cráneo contrastado: se continúa con las lesiones parietal y occipital izquierdas de 15 y 20 mm, con realce (EN, Piedad Urueña Álvarez). En 16/02/2013 TAC de senos paranasales: proceso inflamatorio etmoidal esfeno maxilar. En 27/02/2014 TAC de tórax de alta resolución: hallazgos sugestivos de enfermedad e pequeña vía aérea. Sin cambios (X). Regresa en 06/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 20/05/2014 . Regresa en 19/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 17/07/2014. En 18/06/2014 Audiometría: hipoacusia mixta mínima OD.
Regresa en 19/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 29/10/2014. En 12/10/2014 Doppler venoso de miembros inferiores: no trombosis. En 30/10/2014 Gammagrafía ósea: negativa. Regresa en 27/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 07/01/2015. En 09/01/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: densidad con patrón en vidrio esmerilado en el parénquima pulmnar comprometiendo las bases pulmonares con signos de enfermedad de la pequeña vía aérea asociada. Quistes hepáticos. No hay evidencia de enfermedad metastásica.. Regresa en 10/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 19/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 8.7. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 564. Creatinina (mg/dL); 0.61. Calcio (Normal 8-10.5): 9.75. Regresa en 28/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 15/04/2015. Regresa en 12/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato + Paclitaxel. Inicia en fecha: 20/05/2015. En 10/06/2015 Evaluación por radiocirugía: progresión en el hemisferio cerebeloso derecho, incremento del tamaño de las lesiones supratentoriales y compromiso leptomeníngeo. Remite a oncología - no ofrece radiocirugía adicional (presetada en staff del centro).
OPINIÓN:
MUJER QUE A SUS 46 AÑOS DE EDAD SE LE DIAGNOSTICA CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE GRADO I, T4b N3 M1 - HER2 NEGATIVO - ESTADÍO IV (METÁSTASIS ÓSEAS), ESTABLECIDO EN 21/05/2010. RECIBE FAC X6, PACLITAXEL SEMANAL X12 (TODO CON IBANDRONATO), CON RESPUESTA CLÍNICA PARCIAL, SEGUIDO POR MASTECTOMÍA CON VACIAMIENTO GANGLIONAR EN 07/03/2011. ENCONTRANDO TUMOR RESIDUAL CON COMPROMISO DE PIEL, Y 5 DE 11 GANGLIOS LINFÁTICOS COMPROMETIDOS. TERMINA RADIOTERAPIA EN 07/2011, SE ESTABLECEN RECEPTORES HORMONALES POSITIVOS. SE CONTINÚA CON TAMOXIFÉN E IBANDRONATO. TERMINÓ RADIOTERAPIA HOLOENCEFÁLICA EN 02/02/2012 POR METÁSTASIS MÚLTIPLES CEREBRALES ESTABLECIDAS EN 17/01/2012. CON PROGRESIÓN EN LAS DOS LESIONES METASTÁSICAS CEREBRALES PREVIAMENTE IRRADIADAS ESTABLECIDA EN 30/01/2013. REINICIÓ PACLITAXEL + IBANDRONATO EN 16/05/2013. RADICIRUGÍA ROBÓTICA DE LESIONES CEREBRALES EN 11/2013. SE CONTINÚA CON PACLITAXEL + IBANDRONATO. CON PROGRESIÓN SUPRA- E INFRA-TENTORIAL EN 10/06/2015, NO SUSCEPTIBLE A RADIOCIRUGÍA ROBÓTICA:
1. Se le explica la situación con el pronóstico.
2. Se le explica que la quimioterapia sistémica no es particularmente activa en enfermedad metastásica intracerebral. Pero que es la opción que tenemos.
3. La opción de radioterapia y radiocirugía no son opciones porque ya fueron utilizadas y la enfermedad progresión a pesar de ello.
4. Se recomienda quimioterapia con Ixabepilona + Capecitabina. Se explican los efectos secundarios, y la paciente y acompañante aceptan.
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