2014110403

Edad al diagnóstico (años): 41. Tumor maligno de la mama , Invasor , carcinoma ductal , T4 , N3 , MX , Estadío 3 C, Receptores de estrógenos desconocidos, Receptores de progesterona desconocidos, HER2 desconocido, Diagnosticada en 18/01/2010. Peso (kg): 058, Talla (cms): 150. Para quimioterapia neoaadyuvante, seguida por mastectomía. Se ordenan estudios de extensión, receptores de estrógenos, progesterona y HER2 en especimen tumoral. Regresa en 18/02/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 02/02/2010. Se amplía la historia clínica así: Paciente de 41 años, que notó masa de crecimiento rápido en mama derecha desde el cuarto mes de embarazo, le practican cesárea el 18/09/2009. Ecografía mamaria (X) MAMA DERECHA: hay tejido mamario de ecogenicidad mixta. Hay lesión palpable que compromete el cuadrante superior externo y unión de cuadrantes externos, a la evaluación ecográfica corresponde a colección hipoecoica en ecos uniformes y pared ecogénica irregular que mide 52 x 42 x 59mm. Hacia la cola axilar izquierda hay otra lesión palpable que corresponde a lesión nodular hipoecoica de apariencia sólida, algo heterogénea de contornos lobulados bien definidos que mide 40 x 31x 34mm y en sentido cefálico adyacente a la anterior, hay imagen con características similares que mide 33 x 25 x 31 mm. Hay dilatación ductal. En la axila derecha se visualizan adenopatías hipoecoicas, globulosas, las de mayor tamaño miden 25 x 20mm y 28 x 12 mm. Sugieren biopsia ecodirigida. Es valorada el 15/01/2010 por el Dr. X quien recomienda biopsia guiada por ecografía urgente y previa mamografía bilateral.18/01/2010 mamografía bilateral (X) El parénquima mamario es de predominio denso, en el CSE en la mama derecha se identifica masa, mide aproximadamente 7 x 6cm, sus bordes son parcialmente definidos. Hacia la cola axilar ipsolateral se identifica imagen redondeada de bordes bien definidos, mide aproximadamente 38 x 34 mm, en relación con adenopatía. La densidad del tejido mamario puede enmascarar otras lesiones. BI RADS V. 18/01/2010 biopsia percutánea de mama (X) Adenomegalia dominante francamente patológica de 39mm x 23mm, en base axilar derecha, importante anotar, la presencia do mínimo de 8-10 ganglios patológicos en dicha axila. Dichos ganglios fluctúan entre los 3m -37mm. De anotar la presencia de múltiples ganglios patológicos adicionales (8-10) de similares características a los ya descritos en región supraclavicular, masa sólida hipoecoica , multilobulada en una configuración de trébol de 55mm x 29mm, difícil de precisar el diámetro anteroposterior de dicha masa, por su marcada hipoecogenicidad. Bi rads V, lesión mixta compleja, heterogénea con componente quístico y sólido isoecoico de 55mm x 41mm, en el eje de las 9 del reloj, a 8cm de la areola de la mama derecha. Se obtienen muestras del compromiso sólido y material líquido para histología y citología. Carcinoma ductal infiltrante pobremente diferenciado grado III sin invasión linfovascular, se confirma compromiso multicéntrico extenso. Citología de líquido positiva para malignidad.18/01/2010 reporte de patología (X)REGION AXILAR DERECHA – BIOPSIA TRU - CUT : Carcinoma ductal infiltrante pobremente diferenciado grado III de Nottingham (9/9, túmulos 3, pleomorfismo nuclear 3 y mitosis) sin evidencia de invasión linfovascular. CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DERECHO – BIOPSIA TRU – CUT: Carcinoma ductal infiltrante pobremente diferenciado grado III de Nottingham (9/9, túbulos 3, pleomorfismo nuclear 3 y mitosis 3) sin evidencia de invasión linfovascular. CUADRANTE EXTERNO DERECHO BIOPSIA TRU – CUT: Carcinoma ductal infiltrante pobremente diferenciado grado III de Nottingham (9/9, túbulos 3, pleomorfismo nuclear 3 y mitosis 3) sin evidencia de invasión linfovascular. Lesión de los cuadrantes externos mama derecha – citología y bloque celular: Positivo para malignidad. 22/01/2010 Rayos x de tórax (X): Normal. 25/01/2010 Tac de tórax y abdomen total (X). En el abdomen hay disminución de la densidad del hígado especialmente si se compara con el bazo. En el segmento V del lóbulo derecho se identifica imagen nodular de centro hipodenso, periferia hiperdensa, especialmente en el registro arterial y portal sugiriendo metástasis hepática del primario. Neoplasia primera de seno conocida con lesión satélite y extensos ganglios necróticos en la región axilar y supraclavicular de éste mismo lado. No se identifican masas pulmonares. Imagen nodular de aspecto metastásico en hígado. 25/01/2010 gamagrafía ósea (X) Negativo para compromiso óseo metastático. 25/01/2010 ecocardiografía (X) fracción de eyección del 60%, estudio dentro de los límites normales para la edad del paciente. En 11/12/2009 Receptores hormonales: Positivo en 5% para estrógeno, negativo para progesterona, y negativo para HER2 (X). Con gran respuesta clínica. Regresa en 11/03/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 23/02/2010. En 08/03/2010 RM de abdomen contrastado: Sin lesiones hepáticas que sugieran metástasis. Pequeña imagen nodular de 13 mm en el segmento inferio del bazo que es un quiste esplénico. Imagen hiperintensa en la secuencia T2 en la base del hemitórax derecho (Juan Fernando Llano Serna).  Regresa en 30/03/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 16/03/2010.  Regresa en 26/04/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 06/04/2010.  Regresa en 15/05/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 27/04/2010. Leucocitos: 3160.Regresa en 05/06/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 18/05/2010. Regresa en 12/07/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 08/06/2010, 29/06/2010. En 10/06/2010 TAC de tórax y abdomen contrastado: disminución de la lesión en mama. No evidencia de enfermedad metastásica, hígado graso (X).  Regresa en 06/08/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Regresa en 06/08/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 20/07/2010. Triste por el fallecimiento de su mamá por carcinoma de páncreas. Regresa en 29/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 19/07/2010, 18/08/2010. En 21/09/2010 Mastectomía radical modificada: Persistencia de 2 focos de carcinoma ductal infiltrante en mama de 2 cm, 0.7 cm y 0.6 cm. Con necrosis del 10%. Metástasis en ganglio linfático axilar - con necrosis del 5%. Márgenes libres de compromiso tumoral (X).  Regresa en 06/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 27/10/2010. En 21/10/2010 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Lesión anexial derecha tabicada de 5.5 cm, hígado graso, sin evidencia de metástasis (X).  Regresa en 13/12/2010 Regresa en 13/12/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 17/11/2010, 10/12/2010.  Regresa en 22/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 30/12/2010, 21/01/2011.  Regresa en 26/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 11/02/2011. En 18/02/2011 TAC de tórax y abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad (X).  Regresa en 28/06/2011. Terminó la Radioterapia en 11/05/2011, sin complicaciones. En 17/06/2011 TAC de tórax y abdomen: NEGATIVO para enfermedad metastásica, con miomatosis uterina (X). Se le practica cirugía de rodilla derecha con injerto en 21/06/2011.Regresa en 26/12/2011. En 16/12/2011 TAC de abdomen contrastado: Negativo para malignidad. Se insinúan cálculos en vesícula y se observa importante miomatosis uterina (X). En 14/12/2011 Mamografía: Izquierda, Bi-rads 1. Negativa para malignidad (X). Regresa en 11/05/2012. Se siente bien. Regresa en 14/06/2012. Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 178. TSH (U/L): 8.  Regresa en 14/06/2012. AST (U/L): 35. ALT (U/L): 56. Fosfatasas alcalinas (U/L): 155. CPK 246 MB Normal. ANA: negativo. Factor Reumatoideo: NEGATIVO. Calcio 10.1. En 31/05/2012 Gammagrafía ósea: Negativo para malignidad (X). En 28/05/2012 TAC de tórax, abdomen y pelvis: Hígado graso, mastectomía derecha (X). En 02/05/2012 Citoquímico de orina: NEGATIVO para malignidad (X). En 08/06/2012 EMG que muestra compromiso leve del nervio mediano derecho. No otras anormalidades (Luz Marina Escobar).  Regresa en 11/04/2013. Con dolor abdominal.  Regresa en 20/05/2014. Se le practicó reconstrucción mamaria en 05/06/2013 y en 12/2013. En 14/04/2014 Citología vaginal: negativa para malignidad.  Regresa en 04/11/2014. No le autorizaron el estudio del BRCA1/BRCA2. Regresa en 04/11/2014. No le autorizaron el estudio del BRCA1/BRCA2.