2014110703

Paciente de sexo masculino, que tiene 67 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguno. Natural de Medellín y residente en X. Con historia de Diabetes mellitus tipo 2, cardiopatía isquémica en con stents en el 2007, varias herniorrafias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 40 años. (Aproximadamente 292000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluado por vez primera por mí en 03/02/2012.

Paciente 66 años de edad antecedentes personales de EPOC, cardiopatía isquémica (stent coronario), diabetes, y tabaquismo pesado; remitido por su EPS a la clínica X en 05/01/2012 con diagnóstico de NAC, hospitalizada inicialmente por medicina interna, con la siguiente historia clínica: cuadro clínico de 20 días de evolución consistente en tos, disnea, hemoptisis, malestar general, pérdida de peso, astenia, adinamia motivo por el cual consulta a su IPS básica donde lo manejan como una neumonía por Rx tórax (sin reporte físico) que muestra atrapamiento de aire, infiltrados intersticiales bilaterales, congestión parahiliar bilateral, tendencia a la consolidación basal bilateral y remiten para estudio. En 05/01/2012 es evaluado por medicina interna (Dr. X) quien ordena TAC de Tórax (X) en el TAC simple se observa masa infiltrante de aspecto neoplásica con espículas, la lesión mide 6cm y compromete el hilio pulmonar derecho. Adicionalmente hacia la periferia de la base pulmonar derecha hay un granuloma calcificado benigno de aproximadamente 9mm en contacto con la pleura parietal. No hay derrame pleural. En el estudio contrastado se observan pequeñas adenopatía en el mediastino cerca al hilio derecho con estenosis del bronquio fuente derecho por la masa neoplásica de centro necrótico descrita, la cual también engloba parte de las ramas caudales o inferiores de la arteria y vena pulmonar en esta topografía. La lesión pulmonar es compatible con carcinoma primario pulmonar. No hay adenopatías contraleaterales. Infiltrados pulmonares probablemente postobstructivos o de infiltración linfangítica en el lóbulo inferior derecho adyacente a la neoplasia. Compromiso enbobronquial y englobamiento de las venas pulmonares principalmente en la base pulmonar derecha. En el abdomen superior las suprarrenales están respetadas sin evidencia de lesiones metastásicas. Es evaluada por oncología en 11/01/2012, en la misma fecha: Biopsia de pulmón LID –X En los cortes histológicos se aprecia neoplasia constituida por células escamosas con amplio citoplasma eosinófilo, puentes intercelulares y núcleos pleomórficos en ocasiones hipercromáticos y con frecuentes mitosis. Las células se disponen formando grandes masas de diferente tamaño que infiltran toda la muestra, separadas por un estroma fibroblástico bien vascularizado. Las células neoplásicas en ocasiones tienen formación de queratina intracitoplasmática pero no hay formación de perlas corneas. Diagnóstico: Carcinoma epidermoide espinocelular moderadamente diferenciado invasor. En 11/01/2012 Lavado bronquial – X. Positivo para malignidad, carcinoma epidermoide. En 11/01/2012 Ecografía de abdomen (X) Próstata aumentada de tamaño con un volumen de 48cc, no se identificaron masas o colecciones de líquido intraperitoneales ni alteraciones en el retroperitoneo. Hígado de tamaño normal, no alteraciones focales ni signos de lesión ocupando espacio. En 12/01/2012 Depuración de creatinina 78.2ml/min, PSA 2.26. En 12/01/2012 Gammagrafía ósea (X) estudio negativo para lesiones metastásicas. En 14/01/2012 se inicia traramiento con quimioterapia Cisplatino + Gemcitabina con muy buena tolerancia. Refiere cefalea intensa, pérdida de la fuerza en MSI, se realiza TAC de cráneo en 14/01/2012 (X) Tomaografía de cráneo simple y contrastado normal. Es dado de alta en 16/01/2012 con instrucciones. Viene con buena respuesta, y sintiéndose mucho mejor. Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 62. Creatinina (mg/dL); 0.89.  Regresa en 27/02/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina. Inicia en fecha: 08/02/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.7k/mm3. Hematocrito: 37.2%. Plaquetas: 82k/mm3.  Regresa en 26/03/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina. Inicia en fecha: 01/03/2012. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 318.   Regresa en 16/04/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino. Inicia en fecha: 27/04/2012. Con dolor en las costillas.  Regresa en 11/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino. Inicia en fecha: 24/04/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.5k/mm3. Hematocrito: 33%. Plaquetas: 100k/mm3. Creatinina: 1.22mg/dl. Se rehúsa a continuar con la quimioterapia por la toxicidad que experimentó: astenia profunda y hasta "convulsión".  Regresa en 03/09/2012. En 03/07/2012 PET CT: NEGATIVO para enfermedad metastásica, con respuesta satisfactoria al tratamiento. Captación en cuello: se recomienda ecografía de tiroides (X). Fue evaluado por el Dr. X quien conceptúa que no es quirúrgico.  Regresa en 12/12/2012. En 22/10/2012 Ecografía de tiroides: Adenopatíass alrededor de la tiroides. Se recomienda BACAF X).  Regresa en 22/02/2013. Se siente bien. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 50. Plaquetas (k/mm3): 161. Creatinina (mg/dL); 1.7. Glicemia (mg/dL): 107. Hemoglobina glicosilada (%): 7. En 24/12/2012 TAC de tórax contrastado: Lesión hiliar derecha de 1 cm, de bordes espiculados, sugestiva de neoplasia (X). En 19/01/2013 Biopsia de ganglios cervicales: negativos para carcinoma (X).  Regresa en 22/04/2013. En 19/03/2013 TAC de tórax contrastado que muestra bandas pleuroparenquimatosas y cambios fibrocicatriciales con pequeña masa de bordes espiculados de 17 x 15 mm, comprometienedo el segmento apical del lóbulo inferior derechoa dyacente al hilio, con breoquiectasias fusiformes, sin cambios inflamatorios. No se hizo comparación X).  Regresa en 09/09/2013. Espirometría que muestra una obstrucción muy importante (FEV1 de 0.69L, con un FVC de 1.65 - calidad ?). Gases arteriales en FIO2 0.21: pH 7.48, pCO2 36, pO2 64, SaO2: 94%.  Broncoscopia de 23/05/2013: regresión de lesión tumoral del lóbulo inferior derecho, pero persiste estenosis concéntrica. No se tomaron biopsias porque tuvo descompensación cardiopulmonar durante el procedimiento. Leucocitos (k/mm3): 7.5. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 202. En 06/06/2013 PET CT: NEGATIVO para lesiones que sugieran actividad tumoral (X).  Regresa en 13/11/2013. En 20/09/2013 TAC de tórax simple: lesión espiculada de 17 x 8 mm en el segmento superio del lóbulo inferior con disminución progresiva. Se observan cambios compatibles con diseminación linfangítica incipiente, así como nodulaciones pulmonares subcentímetro, engrosamiento nodular de la adrenal derecha (X).  Regresa en 23/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 04/11/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 133. Creatinina (mg/dL); 1.28. Calcio (Normal 8-10.5): 10.5. Tuvo cuadro de pneumonía. En 25/11/2013 TAC de cráneo contrastado: negativo para malignidad (CediMed, Alejandra Berdugo Sánchez).  Regresa en 22/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con PC. Inicia en fecha: 03/01/2014.  Regresa en 29/04/2014. Paciente que recibe último ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel  en 03/01/2014. No ha recibido tratamiento adicional. Con pobre cumplimiento con las recomendaciones oncológicas. Ahora con disnea severa, tos e hiporexia.  Regresa en 19/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con PC. Inicia en fecha: 24/04/2014. Tuvo hospitazación por hipokalemia. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 223. Creatinina (mg/dL); 1.03. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8. En 26/03/2014 TAC de tórax contrastado que muestra lesión de 2 cm con englobamiento del bronquio para el lóbulo inferior derecho, sin causar oclusión completa. Pérdida de volumen del hemitórax derecho (X).  Regresa en 13/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 311. Creatinina (mg/dL); 1.07. Calcio (Normal 8-10.5): 10.3.  Regresa en 04/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 226. Creatinina (mg/dL); 1.09. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6.  Regresa en 27/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con paclitaxel. Inicia en fecha: 08/08/2014. Trae los siguientes resultados: Creatinina: 1.08mg/dl. En 11/08/2014 TAC de tórax contrastado: lesión nodular hiliar derecha de 30 x 20 mm, con obstrucción casi total del bronqio para el lóbulo inferior derecho. Engrosamientos pleuroparenquimatosos bilaterales, nódulo sólido del segmento anterior del lóbulo superior izquierdo con diámetro promedio de 3.9 mm (X). Regresa en 20/10/2014. Fecha de inicio de último ciclo: 01/09/2014.  Regresa en 07/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con PC. Inicia en fecha: 20/10/2014. La RM de cráneo fue negativa. Regresa en 21/01/2015. No recibió quimioterapia en 12/2014. Se siente bien. Regresa en 13/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con PC. Inicia en fecha: 23/02/2015.  Regresa en 06/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con PC. Inicia en fecha: 10/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 11.3. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 260. Creatinina (mg/dL); 1.12. Calcio (Normal 8-10.5): 10.3. En 18/03/2015 TAC de tórax contrastado: lesión espiculada de 11 mm que no se ha modificado en el bronquio para el lóbulo inferior derecho. Imagen nodular en el LSI de 3.9 mm, estable. Cambios enfisematosos y cambios fibrocicatriciales con bandas densas pleuroparenquimatosas.

Regresa en 06/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 10/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 11.3. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 260. Creatinina (mg/dL); 1.12. Calcio (Normal 8-10.5): 10.3. En 18/03/2015 TAC de tórax contrastado: lesión espiculada de 11 mm que no se ha modificado en el bronquio para el lóbulo inferior derecho. Imagen nodular en el LSI de 3.9 mm, estable. Cambios enfisematosos y cambios fibrocicatriciales con bandas densas pleuroparenquimatosas.  Regresa en 27/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel.. Inicia en fecha: 08/04/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 307k/mm3. Creatinina: 1.13mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5.  Regresa en 20/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 29/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 264. Creatinina (mg/dL); 1.05. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. Hemoglobina glicosilada (%): 7.8.  Regresa en 07/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 12/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 8.8. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 333.  Regresa en 12/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 13/07/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.1k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 306k/mm3. AST (U/L): 22. ALT (U/L): 27. TSH (U/L): 7.1. Calcio (Normal 8-10.5): 9.4. Colesterol total (mg/dL:) 206. Triglicéridos (mg/dL): 89. HDL Colesterol (mg/dL): 51. Hemoglobina glicosilada (%): 8.13. En 03/08/2015 Inserción de catéter de cámara implantable. En 11/07/2015 TAC de tórax contrastado: compromiso estenótico de la luz del broquio para el lòbulo inferior derecho, asociado a densidad de tejido blando de apariencia espiculada de 13 x 10 mm.  Regresa en 23/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 02/09/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.9k/mm3. Hematocrito: 43%. Plaquetas: 251k/mm3. Creatinina: 1.1mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7.

Persiste con disnea y tos.
Pneumología le recomienda vacunación contra pneumococo, y le ordenó inhaladores.
Bromuro de tiotropi, sameterol, teofilina, salbutamol, amitriptilina, atorvastatina, metoprolol, omeprazol, insulina, pregabalina.
Acompañado por X

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 58 kg. Talla: 166 cm.Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.




VARÓN DE 67 AÑOS, CON DIABETES, ENFERMEDAD CORONARIANA CON CARCINOMA EPIDERMOIDE DE PULMÓN T4 N0 M0 - ESTADÍO IIIB ESTABLECIDO EN 11/01/2012. SE LE INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CISPLATINO + GEMCITABINA EN 14/01/2012 CON MUY BUENA TOLERANCIA. SUSPENDE EL TRATAMIENTO POR EFECTOS SECUNDARIOS POBREMENTE ESPECIFICADOS EN 11/05/2012 DESPUÉS DE UN CICLO DE CISPLATINO. EN TOTAL, RECIBIÓ 4 CICLOS DE QUIMIOTERAPIA - EN FORMA ERRÁTICA. RECIBE RADIOTERAPIA. PET CT DE 03/07/2012: NEGATIVO PARA ENFERMEDAD METASTÁSICA, NEGATIVO EN EL PRIMARIO. EVALUADO POR CIRUGÍA DE TÓRAX: NO QUIRÚRGICO SEGÚN EL CONCEPTO DE CARLOS SALDARRIAGA. PET CT NEGATIVO EN 06/06/2013. CON PROGRESIÓN EN 13/11/2013. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON PC (PACLITAXEL + CARBOPLATINO EN 04/12/2013. SE SUSPENDE EL CARBOPLATINO POR EFECTOS SECUNDARIOS, Y SE CONTINÚA CON PACLITAXEL. CON RESPUESTA CASI COMPLETA EN 18/03/2015, 11/07/2015

Se continúa con quimioterapia con Paclitaxel.
En el próximo ciclo se ordenará TAC de seguimiento.