2014110601

Paciente de sexo femenino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Concordia y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia, enfermedad bipolar en tratamiento con el Dr. X. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Xs con diagnóstico de Metástasis hepáticas por carcinoma, evaluada por vez primera por mí en 20/11/2013.

Paciente de 52 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia. Con dolor severo de abdomen superior de un día.  En 06/11/2013 ecografía de abdomen total (X.) El hígado aumentado de tamaño, ecogenico por infiltración grasa, de forma y posición normal. No se visualiza dilatación de la vía biliar. Se identifican múltiples lesiones nodulares sólidas focales de distribución aleatoria las mayores en los segmentos 2 y 8 alcanzando un diámetro de 28mm sugiriendo compromiso metastásico, requiere estudios complementarios. En 07/11/2013 colonoscopia (X) No hay lesiones. Mucosa sana. En 07/11/2013 endoscopia digestiva superior (X)Normal En 07/11/2013 tac de abdomen contrastado (X)Hígado aumentado de tamaño, alcanza un diámetro longitudinal de 210mm con densidad disminuida en forma difusa secundario a infiltración grasa. En su interior, se identifican lesiones focales múltiples, sólidas. La dominante en el lóbulo hepático derecho, en el segmento 8 mide 28 x 23mm. Hepatomegalia. Esteatosis hepática. Lesiones focales hepáticas múltiples por sus características sugieran como primera posibilidad compromiso neoplásico secundario. Se recomienda análisis histológico con el fin de obtener un diagnóstico definitivo. En 09/11/2013 le realizan biopsia de hígado. En 13/11/2013 reporte de patología (X) HÍGADO. LESIÓN. BIOPSIA: COMPROMISO POR CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO (pequeño fragmento en punta de uno de los cilindros). Esteatosis de macrovacuola del 70% del parénquima no tumoral. COMENTARIO: los cortes muestran dos fragmentos de tejido hepático uno de ellos 1mm de longitud mayor en el cual se observa compromiso por una neoplasia de origen epitelial, se revisa historia clínica de la paciente sin encontrar ningún antecedente que se puede correlacionar con la lesión. Dado el pequeño fragmento de tejido neoplásico se tramitará orden para realizar estudios de inmnohistoquimica e intentar determinar un origen de la lesión, sin embargo se encuentra limitación por el tamaño limitado de la muestra la cual puede desaparecer a los seriados por parafina. Se solicitan marcardores de inmunohistoquimica. En 18/11/2013 rx de tórax (X)Normal. En 18/11/2013 mamografía digital (X) BIRADS 2. En 07/11/2013 TGP: 41. TGO: 32. Bilirrubina Indirecta: 0.34. Bilirrubia directa: 0.19. Bilirrubina total: 0.53 .  Regresa en 23/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 27/11/2013 y en 18/12/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 270. Creatinina (mg/dL); 0.75. En 03/12/2013 TAC de cráneo y tórax contrastado: negativo (X). En 26/11/2013 Gammagrafía ósea: negativa para malignidad (X). En 13/01/2014: Viene con lesiones maculopapulares en cuero cabelludo, mandíbula y región supraesternal. Recibió quimioterapia la semana pasada. Regresa en 15/01/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 208. Creatinina (mg/dL); 0.6. Colesterol total: 390 mg/dL.  Regresa en 12/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 15/01/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.6. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 185. Creatinina (mg/dL); 0.69. AST (U/L): 30. ALT (U/L): 61. Fosfatasas alcalinas (U/L): 230.  Regresa en 10/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 13/02/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.9k/mm3. Hematocrito: 31%. Plaquetas: 143k/mm3. Creatinina: 0.67mg/dl. En 27/02/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado que muestra múltiples lesiones nodulares sóLidaS, en el segmento II de 21, en segmento IV A 27 mm, en el segmento VI y en el segmento V de hasta 22 mm (X).  Regresa en 07/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 12/03/2014. Fue evaluada por el Dr. X para considerar manejo agresivo de las metástasis hepáticas. Leucocitos (k/mm3): 4.97. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 133. Creatinina (mg/dL); 0.79.  Regresa en 30/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 09/04/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 30. Plaquetas (k/mm3): 132. Creatinina (mg/dL); 0.69. Ca 19.9: 0, Ca 125: 13, CEA: 3.8, Ca 15-3: 113.  Regresa en 23/07/2014. Con mejoría de su neuropatía periférica con pregabalina, duloxetina y oxicodona de liberación programada. Regresa en 23/07/2014. En 18/07/2014 RM de abdomen contrastado: hepatomegalia de 21 cm, esteatosis severa. Persisten 7 lesiones focales, en ambos lóbulos. Las lesiones de mayor tamaño son de 20 x 17 en el segmento II, de 20 x 21 en el segmento VIII y y una subdiafragmática de 18 x 13 mm, con disminución del 20% por RECIST (X). Regresa en 20/09/2014 post metastasectomía hepática + ablación (01/09/2014). Regresa en 06/11/2014. Recibe quimioterapia con Carboplatino en 26/09/2014 y 17/10/2014. Trae revisión de la patología que muestra que se trata de un tumor neuroendocrino grado 2 (WHO), con hasta 3 mitosis por 10 CAP, Ki67: 18%, sin evidencia de necrosis. Positividad en el tumor para citoqueratinas AE1/AE3, CK7, cromogranina, sinaptofisina, TTF1 (débil y focal), S100 focal, CK34EBE12 (muy focal, células aisladas). Células tumorales negativas para WT1, p63, CK20, HMB45, vimentina, CEA, R de estrógenos (Colsanitas 14EQ044396, 23/09/2014). Hemograma que muestra pancitopenia leve (4/34/79). Trae RM de abdomen y pelvis contrastado: compromiso metastásico hepático con múltiples lesiones todas ellas sin actividad tumoral (sin restricción de la difusión, ni realce), excepto una lesión en el segmento VIII de 28 mm que tiene leve incremento en la difusión y realce periférico (30/10/2014).

Regresa en 18/12/2014 con los siguientes procesos:
Recibe ciclo de quimioterapia con Carboplatino en 28/11/2014.
Revisión de patología que muestra que se trata de un tumor neuroendocrino grado 2, con hasta 3 mitosis en 10 campos de alto poder, Ki67 de 18%, con positividad para cromogranina, sinaptofisina, entre otras (Colsanitas 14EQ044396).
Octreoscan negativo para captación de somatostatina (11/11/2014).
5-HIAA en orina de 24 horas y Cromogranina séricas: normales.
Hemograma que muestra pancitopenia esperable por su tratamiento (3.6/34/131), Creatinina: 0.88.

MUJER QUE A SUS 52 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA INDIFERENCIADO METASTÁSICO DE PRIMARIO DESCONOCIDO CON METÁSTASIS HEPÁTICAS MÚLTIPLES, NO RESECABLES. LA FECHA DEL DIAGNÓSTICO ES 13/11/2013. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 27/11/2013. CON EFERMEDAD ESTABLE LUEGO DE CICLO NÚMERO 4, EN 27/02/2014.. SE SUSPENDE QUIMIOTERAPIA EN 11/06/2014 POR NEUROPATÍA PERIFÉRICA SEVERA. PERSISTE RESPUESTA EN 18/07/2014. METASTASECTOMÍA + ABLACIÓN HEPÁTICA CON ATENCIÓN A TODAS LAS LESIONES PREVIAMENTE IDENTIFICADAS EN 01/09/2014. SE CONTINUÓ CON CARBOPLATINO EN 26/09/2014. SE CLARIFICA QUE SE TRATA DE UN TUMOR NEUROENDOCRINO GRADO 2 (Ki67: 18%, OCTREOSCAN NEGATIVO, CROMOGRANINA SÉRICA/5-HIAA):

Se recomienda continuar con carboplatino.