2014111401

Paciente de sexo masculino, que tiene 66 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionado. Natural de Caldas y residente en Envigado. Con historia de Hipertensión arterial, Silicosis (desde los 35 años, pensionado en el 2004 por Silicosis). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por SuraEPS con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluado por vez primera por mí en 14/11/2014.

Paciente de 66 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “Cuadro clínico de más de un año de evolución, consistente en aumento de frecuencia de la deposición, asociado a dolor tipo cólico, cambios en las características de las heces desde muy líquidas hasta muy sólidas y dolorosas, con episodios aislados de sangrado rectal, razón por la cual consulta. En 04/09/2014 colonoscopia (X.) COLONOSCOPIA: se examina hasta el recto, se observa lesión exofitica multolobulada, muy friable que compromete los cuatro cuadrante y estrecha el lumen, impidiendo el avance del instrumento hacia proximal, la lesión evaluable se extiende desde los 9 hasta los 14 cm del margen anal. Se tomaron muestras múltiples. Canal anal de aspecto normal. En 08/09/2014 reporte de patología (X) COLON: arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada por células epiteliales anaplasicas con núcleos hipercromáticos, elongados, estratificados con incremento en el número de mitosis, muchas de ellas atípicas, éstas células hacen estructuras tubulares ó glandulares y glándulas dentro de glándular. La muestra no permite evaluar el grado de compromiso de la pared. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. En 18/09/2014 tac de abdomen total contrastado (Dinámica – Dra. Patricia María Mejía R.) En lo icluido de las bases pulmonares se identifican múltiples nódulos, con aspecto (bala de cañón los cuales se encuentran en relación con compromiso metastásico). Hay atelectasias laminares posterobasales por el decúbito. También se identifican algunos engrosamientos septales lisos de tipo inespecífico. Escasas áreas de enfisema centrilobulillar. En el parénquima hepático se visualizaron tres lesiones focales hipovasculares ubicadas en el segmento IVA miden 10.7, 6 y 8 mm. Por sus características sugieren compromiso metastásico. Se visualizó otra lesión hipodensa de 3mm, en el segmento IV la cual es inespecífica por su pequeño tamaño. Las vasculares intrahepáticas están permeables. Se observa próstata aumentada de tamaño. Mide 52 x 57 x 65mm. Correlacionar con el antígeno prostático. Aproximadamente a 13 cm del margen anal se identifica un engrosamiento concéntrico de las paredes del recto en una longitud de aproximadamente 53mm. La pared alcanza un espesor de 11mm, acompañada de estriación de la grasa adyacente y presencia por lo menos de 6 adenopatías locorregionales. Dicha lesión infiltrativa compromete el recto alto, sin infiltración de estructuras adyacentes. En el colon descendente se observan divertículos sin cambios inflamatorios. La cámara gástrica está distendida con hernia hiatal por deslizamiento. Quistes corticales renales bilaterales bosniak I. En 21/10/2014 rectosigmoidoscopia (X) Se avanza el rectosigmoidoscopio, encontrando a nivel de la unión rectosigmoidea, lesión neoplásica, multilobulada, ulcerada, de aproximadamente 3cms que compromete aproximadamente el 90% de la luz e impide el paso del equipo. Se toman biopsias seriadas. En 27/10/2014 reporte de patología (X) RECTO: fragmentos de mucosa con distorsión de su arquitectura por una neoplasia maligna de estirpe epitelial con superficie ulcerada cubierta por fibrina y PMNs neutrófilos. La neoplasia está compuesta por glándulas tubulares, otras quísticas, irregulares, ramificadas, revestidas por células con núcleos densos, elongados, estratificados, otros vesiculosos con nucléolo, citoplasma eosinófilo y mitosis. EL estroma subyacente presenta desmoplasia e infiltrado inflamatorio de tipo mixto. No es posible definir en ésta muestra el grado de invasión, éste se determinará en el espécimen quirúrgico definitivo. ADENOCARCINOMA. Caso visto con la patóloga. Dra. X. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 315. Creatinina (mg/dL); 1.07.


Regresa en 04/02/2015. Terminó quimiorradioterapia con capecitabina en 26/01/2015, con buena tolerancia. Control de síntomas. Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 263. CEA (Normal <4): 18. PSA (Normal: <4): 7.  Estudio POSITIVO para RAS (BM20145003842).  Regresa en 03/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 07/05/2015. CEA: 7. Regresa en 10/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bevacizumab. Inicia en fecha: 13/07/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 184k/mm3. CEA (Normal <4): 9. Regresa en 02/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bevacizumab. Inicia en fecha: 11/08/2015. En 29/08/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Gran compromiso pulmonar multilobular, bilateral, de hasta 5.8 cm. No es comparado con estudios previos. Incremento en el tamaño y número de las lesiones hepáticas: progresión de la enfermedad.


Toleró bien la quimioterapia.
Con algo de astenia, hiporexia.
No diarrea.
No dolor tipo cólico.
Neuropatía periférica grado 3 (afecta la locomoción).
Acompañado de Martha Libia Quiceno.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 50 kg. Talla: 167 cm.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.



OPINIÓN:

Carcinoma de recto Estadio:4. adenocarcinoma bien diferenciado, a 9 cm del ano, cT4a cN2b cM1b (con metastasis pulmonares y hepaticas), Mutación de RAS+ (14/11/2014) Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 08/09/2014.
Alergias medicamentosas: ninguna
Antecedentes medicos relevantes: silicosis pulmonar, hipertension arterial
Medicamentos que toma actualmente: metoprolol, losartan
El resumen de la historia clinica se encuentra en:
http://mlmhc.blogspot.com/2014/11/2014111401.html. Inició FOLFOX + Bevacizumab en 07/05/2015. Con progresión de la enfermedad documentada en 29/08/2015:

Se procede a quimioterapia de segunda línea con FOLFIRI + Bevacizumab.
Se explican los efectos secundarios (alopecia, astenia, mielosupresión, diarrea, mucositis).
El paciente y su esposa aceptan.
Se obtiene consentimiento informado.