Paciente de 71 años, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “paciente que en estudio de tos se evidenció masa en el lóbulo inferior izquierdo. 10/11/2011 tac de tórax contrastado (X) En el parénquima pulmonar se observa mas basal posterior izquierda de 39 x 43 x 40mm, espiculada homogénea probablemente en relación con CA broncogénico. Se recomienda complementar con estudios. 19/11/2011 tac de tórax contrastado (X) Se identifican ganglios en el mediastino paratraqueal inferior derecho, de 10mm, subcarinal con pequeña calcificación puntiforme de 11mm, paratraqueales inferiores izquierdos menores de 6mm, e igualmente adyacentes al bronquio para el lóbulo inferior izquierdo, igualmente con algunas calcificaciones puntiformes, menores de 6mm. Se observa mas en el lóbulo inferior izquierdo, que alcanza dimensiones de 39 x 42 x 33mm, con unos contornos irregulares, que capta el medio de contraste, en aproximadamente en 30UH, con algunas calcificaciones hacia la periferia superior izquierda. Se observa relación de la masa con bronquios segmentarios de dicho lóbulo inferior. Se insinúa discreto engrosamiento pleural adyacente, en contacto con dicha lesión focal. EL diagnóstico definitivo de la misma es histológico. Algunas bandas subpleurales hacia la región más basal posterior izquierda. Se insinúan engrosamientos nodulares subpleurales en el lóbulo medio derecho 24/11/2011 le realizan biopsia guiada por tac (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 26/11/2011 reporte de patología (X) MAS PULMONAR – BIOPSIA TRUCUT: los cortes muestran fragmentos de parénquima pulmonar con presencia de una neoplasia maligna compuesta por células pleomórfica con núcleos hipercromáticos algunas en tachuela dispuestas en un patrón glandular y micropapilar rodeados por un moderado infiltrado linfocitario. COMPATIBLE CON ADENOCARCINOMA TIPO NOS. PENDIENTE RESULTADO DE INMUNOHISTOQUIMICA. 30/11/2011 REPORTE DE INMUNOHISTOQUIMICA: CK7: positivo en células tumorales. TTF1: positivo en células tumorales. SULFACTANTE PULMONAR: positivo focal en células tumorales. CAPM: positivo focal en células tumorales. CK20: negativo en células tumorales. CD56: negativo en células tumorales. CDX2: negativo en células tumorales. Con los hallazgos de inmunohistoquimica se confirma un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de origen pulmonar y se descarta un origen metastasico. 05/12/2011 PET – CT (X) El pulmón izquierdo con SUV máximo de 8.6, en una lesión sólida, del segmento superior del lóbulo inferior, espiculada, de 42 x 36 mm, periférica, adyacente a la pleura, con discreto engrosamiento de la misma. Presenta algunas lesiones de apariencia pseudonodular en su vecindad. Son evidentes también algunos tractos fibrosos desde la masa hasta la pleura. El mediastino con SUV máximo de 3.2, en lesión sólida precarinal, que mide 12mm. Correspondiente a adenopatías, de localización subcarinal, lo mismo que de otras dos pequeñas lesiones ovaladas, localizadas también subcarinales y adyacentes, una al bronquio intermediario y otra a la pared posterior del bronquio para el lóbulo inferior, corresponden a adenopatías cuyo tamaño varía entre 10 y 11mm. El antro maxilar izquierdo con SUV máximo de 1.7, por proceso inflamatorio que lo compromete. Los demás hallazgos sin alteraciones metabólicas en PET. 14/12/2011 le realizan biopsia de ganglios linfáticos por el Dr. Alejandro Gaviria. 16/12/2011 reporte de patología (X) GANGLIOS LINFATICOS ESTACION 4 DERECHOS E IZQUIERDOS – BIOPSIA: los cortes muestran múltiples fragmentos de ganglios linfáticos con arquitectura alterada por la presencia de granulomas y constituidos por histiocitos epitelioides y células gigantes multinucleadas. No se observa malignidad. INFLAMACION CRONICA GRANULOMATOSA. 27/12/2011 ecocardiografía (X) Leve disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. Leve dilatación de aurícula izquierda. Leve insuficiencia aórtica. Fracción de eyección: 68%. 05/01/2012 le realizan lobectomía total con vaciamiento mediastinal por el Dr. X. 10/01/2012 reporte de patología (X) PULMON (LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO) : arquitectura distorsionada por la presencia de tumor maligno, constituido por la proliferación de células epiteliales en general cilíndricas con núcleos densos y elongados, los cuales se disponen formando estructuras glandulares de luz irregular algunas con producción de moco. El estroma circundante presenta infiltrado leucocitario mixto. No hay compromiso de los bordes de resección del hilio. De más de 7 cm de diámetro. ADENOCARCINOMA PATRON ACINAR. GANGLIOS LINFATICOS ESTACIONES 10, 8, 6 y 11: en los ganglios linfáticos estudiados se observa hiperplasia folicular con acúmulos de abundantes pigmentos antacótico en los sinusoides. No hay malignidad en éstas muestras. HIPERPLASIA FOLICULAR Y ANTRACOSIS. Regresa en 07/02/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Pemetrexed. Inicia en fecha: 23/01/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.3k/mm3. Hematocrito: 36.8%. Plaquetas: 235k/mm3. Creatinina: 0.76mg/dl. Regresa en 01/03/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Pemetrexed. Inicia en fecha: 15/02/2012. Leucocitos (k/mm3): 2.7. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 210. Creatinina (mg/dL); 0.78. Regresa en 29/03/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Pemetrexed. Inicia en fecha: 12/03/2012. Leucocitos (k/mm3): 2.4. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 171. Creatinina (mg/dL); 0.8. TSH (U/L): 1.55. Regresa en 19/04/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Pemetrexed. Inicia en fecha: 09/04/2012. En 04/04/2012 TAC de tórax contrastado: cambios postquirúrgicos en pulmón y costillas (Jorge H. Mejía Restrepo). Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 34.9. Plaquetas (k/mm3): 177. Regresa en 17/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Pemetrexed. Inicia en fecha: 02/05/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.3k/mm3. Hematocrito: 33.5%. Plaquetas: 182k/mm3. Creatinina: 0.77mg/dl. Regresa en 26/07/2012. En 06/07/2012 TAC de tórax contrastado: NEGATIVO para malignidad (X). Regresa en 10/12/2012. En 01/10/2012 RM de cráneo contrastado: hierpintensidades subcorticales que se asocian a factores de riesgo cardiovascular. No anormalidades en la angiorresonancia del polígono de Willis (X). En 13/11/2012 TAC de tórax contrastado: Engrosamiento pleuroparenquimatosos fibrocicatriciales. No cambios (X). Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 39.5. Plaquetas (k/mm3): 250. Creatinina (mg/dL); 0.94. Colesterol total (mg/dL:) 188. TSH (U/L): 5.8. T4: 7, 116. Triglicéridos (mg/dL): 145. Glicemia (mg/dL): 81. Regresa en 16/04/2013. Con recaída documentada en derrame pleural izquierdo en 26/03/2013, positivo en líquido pleural para malignidad. Trae ecocardiografía esencialmente normal, gammagrafía ósea normal. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 322. Creatinina (mg/dL); 0.85. Regresa en 07/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CPB (Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab). Inicia en fecha: 19/04/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.77. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 199. Creatinina (mg/dL); 0.8. En 18/14/2013 RM cerebral contrastado: NEGATIVA para malignidad. Cambios vasculares. Regresa en 27/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CPB. Inicia en fecha: 11/05/201. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.7k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 199k/mm3. Neutrófilos: 860/mm3Creatinina (mg/dL); 0.8. Citología vaginal oncológica: NEGATIVA. Regresa en 27/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CPB. Inicia en fecha: 31/05/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 37.1. Plaquetas (k/mm3): 162. Creatinina (mg/dL); 0.89. Citoquímico de orina: Negativo para proteínas. Regresa en 07/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CPB. Inicia en fecha: 19/07/2013. Con dolor abdominal anterior. En 15/07/2013 TAC de tórax: cambios post quirúrgicos en el pulmón izquierdo con périda del volumen pulmonar en este lado. Calcificaciones hiliares, derechos. (X). Regresa en 05/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 02/09/2013. Colonoscopia en 28/08/2013 con micropólipo. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 186. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 12. Fosfatasas alcalinas (U/L): 101. TSH (U/L): 6.23. Colesterol total (mg/dL:) 281. LDL Colesterol (mg/dL): 165. Regresa en 08/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 23/09/2013. No proteinuria. Regresa en 05/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 15/10/2013. En 30/10/2013 TAC de tórax contrastado: sin evidencia de reactivación de la enfermedad (X). Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 38.9. Plaquetas (k/mm3): 174. Creatinina (mg/dL); 0.93. Colesterol total (mg/dL:) 203. Triglicéridos (mg/dL): 120. Glicemia (mg/dL): 89. Regresa en 26/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 05/11/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.1. Hematocrito (%): 37.5. Plaquetas (k/mm3): 181. TSH (U/L): 4.77. T4: 6.9. En 10/11/2013 Gammagrafía ósea: Negativo para lesiones metastásicas. Procesos inflamatorios u osteodegenerativos en hombros de predominio izquierdo, esqueleto axial, muñecas, caderas, rodillas y tarsos. Escoliosis dorsal de convexidad derecha, con un aumento difuso de la captación. (X). Fue evaluada por X. Se le prescribe Dólex Duramas. Regresa en 02/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 17/12/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 205. TSH (U/L): 2.6. T4: 7.89. Citoquímico de orina: Negativo. Regresa en 23/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 08/01/2014. En 16/01/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Negativo para malignidad. Cambios varios no oncológicos, que no se reportan (X). Regresa en 27/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 19/02/2014. Creatinina (mg/dL); 0.81. Citoquímico de orina: No proteinuria. Regresa en 01/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 12/03/2014. Creatinina (mg/dL); 0.88. Citoquímico de orina: Proteínas negativas. Regresa en 22/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 15/05/2014. En 15/04/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis: negativo (X). Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 198. Creatinina (mg/dL); 0.83. TSH (U/L): 50. T4: 4.6. Colesterol total (mg/dL:) 220. Triglicéridos (mg/dL): 168. Glicemia (mg/dL): 83. Regresa en 24/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 26/06/2014. Con hipotiroidismo en vías de resolución. Regresa en 14/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 24/07/2014. En 04/08/2014 TAC de tórax y abdomen contrastado: negativo para malignidad (X).
Regresa en 23/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 04/12/2014. En 14/11/2014 Doppler venoso de miembros inferiores: negativo para trombosis. En 25/11/2014 Gammagrafía ósea: negativo para malignidad. Estuvo hospitalizada por ruptura del biceps braquial derecho. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 207. Creatinina (mg/dL); 0.76. Regresa en 17/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 16/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 191. Creatinina (mg/dL); 0.77. No proteinuria. Regresa en 07/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 06/02/2015. En 24/01/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: negativo para malignidad (posibles quistes hepáticos).
Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 41.8. Plaquetas (k/mm3): 205. Creatinina (mg/dL); 0.86. TSH (U/L): 2.9. Colesterol total (mg/dL:) 210. Triglicéridos (mg/dL): 144. LDL Colesterol (mg/dL): 90. HDL Colesterol (mg/dL): 90. Glicemia (mg/dL): 85. Citoquímico de orina: Sin proteinuria. En 28/01/2015 Colonoscopia: enfermedad diverticular del colon.
Regresa en 23/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 04/12/2014. En 14/11/2014 Doppler venoso de miembros inferiores: negativo para trombosis. En 25/11/2014 Gammagrafía ósea: negativo para malignidad. Estuvo hospitalizada por ruptura del biceps braquial derecho. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 207. Creatinina (mg/dL); 0.76. Regresa en 17/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 16/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 191. Creatinina (mg/dL); 0.77. No proteinuria. Regresa en 07/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 06/02/2015. En 24/01/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: negativo para malignidad (posibles quistes hepáticos).
Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 41.8. Plaquetas (k/mm3): 205. Creatinina (mg/dL); 0.86. TSH (U/L): 2.9. Colesterol total (mg/dL:) 210. Triglicéridos (mg/dL): 144. LDL Colesterol (mg/dL): 90. HDL Colesterol (mg/dL): 90. Glicemia (mg/dL): 85. Citoquímico de orina: Sin proteinuria. En 28/01/2015 Colonoscopia: enfermedad diverticular del colon. Regresa en 17/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 27/02/2015. Regresa en 02/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 10/04/2015. Creatinina (mg/dL); 0.82. En 28/03/2015 Mamografía: bi-rads 2. Regresa en 26/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 04/05/2015 y 26/05/2015. En 05/05/2015 TAC de tórax y abdomen: tres imágenes nodulares con densidad de tejidos blands en el parénquima pulmonar de hsta 6 mm. Hernia hiatal. Enfermedad diverticular, imágene nodulares en el hipogastrio en el tejido celular subcutáneo de etiología inespecífica (heparina de bajo peso molecular). En 09/05/2015 Gammagrafía ósea: Lesión metastásica en el 9 arco costal izquierdo. En 21/05/2015 RM de arco costal izquierdo: lesión nueva en vertiente posterior y lateral del arco costal izquierdo (11?).
Imagen
Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 228. Creatinina (mg/dL); 0.77. Calcio (Normal 8-10.5): 10.3. Regresa en 18/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 16/06/2015. Tuvo un síncope vasovagal.
Con mejoría con el dolor.
Tuvo diarrea post radioterapia.
Acompañado por Iván López (hijo).
Revisión por sistemas: no disnea, no precordialgia, no edema, no disuria, no hematuria, no diarrea, algo de constipación. Tos seca estable, no ictericia, no acolia, ni coluria. Dolor en parrilla costal izquierdo (EVA 5).
Medicamentos: Acetaminofén, levotiroxina, losartán. Winadeíne F (PRN).
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 63 kg. Talla: 161 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
MUJER, NO FUMADORA, DE 71 AÑOS A QUIEN SE LE PRACTICÓ LOBECTOMÍA INFERIOR IZQUIERDA POR UN ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO EN 05/01/2012 pT3 pN0 cM0 ESTADÍO IIB. INICIÓ CISPLATINO + PEMETREXED EN 23/01/2012. TERMINÓ EN 23/05/2012. RECAÍDA DOCUMENTADA EN 26/03/2013 - PLEURA Y TEJIDOS BLANDOS. INICIÓ CARBOPLATINO + PACLITAXEL + BEVACIZUMAB (CPB) EN 19/04/2013. CON RESPUESTA COMPLETA EN 15/07/2013. RECIBE POR VEZ PRIMERA BEVACIZUMAB DE MANTENIMIENTO EN 02/09/2013 SIN PROGRESIÓN EN 20/10/2013. NEGATIVA PARA MUTACIÓN DEL EGFR. SIN EVIDENCIA. SIN PROGRESIÓN HASTA 26/05/2015. TERMINÓ RADIOTERAPIA EN 07/2015 (A PARRLLA COSTAL IZQUIERDA):
Tolerando la quimioterapia. Se prescribe nuevo ciclo de quimioterapia Bevacizumab igual. Nueva evaluación por oncología en 3 semanas, con laboratorios.
No hay comentarios:
Publicar un comentario