Paciente de 49 años de edad, remitido por la Dra. X con la siguiente historia "En 14/03/2013 mamografía (X) En el tercio medio del cuadrante superoexterno derecho y especialmente evidente en la proyección oblicua se observa una zona de sutil distorsión la cual se descompone sin embargo en las proyecciones adicionales obtenidas. No se identifican signos de malignidad. Área sutil de distorsión observada sólo en una proyección. Dado que la alta densidad del tejido fibroglandular además disminuye la sensibilidad del método, se recomienda valorar éste hallazgo con ultrasonido. Si no se logra identifica lesión focal por éste método, se sugiere hacer un control mamográfico en seis meses con técnica digital. 17/04/2013 ecografía mamaria (X.) En el seno derecho se aprecian dos masas sólidas, hipoecoicas, de forma irregular sin refuerzo ó sombra acústica posterior ubicadas según el reloj de la siguiente manera: 10 (a 2cms del pezón de 8.4 x 6.1 x 7.2mms con un volumen de 0.2cc, esta tiende a presentar bordes mal definidos) 12 (periareolar, de 17.7 x 6.8mms.) Dos masas sólidas descritas en el seno derecho, las cuales son un hallazgo moderadamente sospechoso, recomendándose realizar biopsias trucut ecodirigidas. 22/04/2013 biopsia trucut ecodrigida (X.)Se realiza procedimiento sin complicaciones. 23/04/2013 reporte de patología (X) SENO DERECHO 12 DEL RELOJ: se observa parénquima mamario con extensa fibrosis con algunos ductos ectásicos revestidos por doble capa de células sin atipia. No se observa malignidad. SENO DERECHO 10 DEL RELOJ: se observan parénquima mamario con presencia de grupos de células ligeramente atípicas que invaden aparentemente el estroma con formación de ductos ocasionales rodeados por extensa esclerosis y linfocitos. Se observan escasos ductos de aspecto usual. Los hallazgos son sugestivos de una neoplasia maligna de origen epitelial que requiere estudios de inmunohistoquimica para confirmar diagnóstico. 26/04/2013 INFORME ADICIONAL: CK7: positivo en células tumorales. E-CADHERINA: positivo en células tumorales. RECEPTORES DE ESTROGENOS: positivo en el 80% de células tumorales. RECEPTORES DE PROGESTERONA: negativo en células tumorales. MHP: negativo en células tumorales. P63: negativo en células tumorales. Los hallazgos de inmunohistoquimica confirman un CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIDO GRADO 2 EN CLASIFICACION DE BLOOM RICHARDSON MODIFICADO.30/04/2013 ecografía de tejidos blandos (X)Ganglios axilares bilaterales de aspecto ecográfico normal, no hay signos ecográficos de compromiso neoplásico axilar. 30/04/2013 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metastasicas. 30/04/2013 rx de tórax (X) Disminución en la densidad ósea de manera generalizada. Fenómenos artrósicos acromioclaviculares bilaterales manifestadas por incipientes osteofitos. Escoliosis derecha visualizada en la columna lumbar con componente rotacional. 30/04/2013 ecografía de abdomen total (X.) Normal. 07/05/2013 resonancia de mama (X) Imagen nodular espiculada del cuadrante superoexterno derecho por su diagnóstico conocido de carcinoma ductal infiltrante (categoría Bi- Rads 6). Una segunda imagen de captación nodular en planos retroareolares derechos más probablemente se relaciona con su sitio de biopsia reciente con resultado benigno y las características morfológicas podrían corresponder a cambios reactivos. No hay evidencia de compromiso multifocal, multicéntrico ó del seno contralateral. No hay signos de extensión regional linfática ó metástasica a distancia. 15/05/2013 le realizan mastectomía en la Clínica X por la Dra.X. 29/05/2013 reporte de patología (X) MAMA DERECHA - MASTECTOMÍA: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE BIEN DIFERENCIADO (3.0 X 2.0MM) GRADO I CLASIFICACION DE BLOOM RICHARDSON MODIFICADO SIN INVASIÓN LINFOVASCULAR. BORDE PROFUNDO LIBRE DE TUMOR. OTROS HALLAZGOS : PAPILOMA INTRADUCTAL E INFLAMACIÓN CRÓNICA GRANULOMATOSA DE TIPO CUERPO EXTRAÑO. TEJIDO GRASO AXILAR - BIOPSIA: SE IDENTTIFICAN DOS GANGLIOS LINFÁTICOS LIBRES DE METASTASIS. 01/06/2013 HER2 NEU (X.) No se identifica tumor residual en ésta placa ni en los cortes adicionales realizados del bloque. 19/06/2013 reporte de inmunohistoquimica (X ) RECEPTORES DE ESTROGENOS: POSITIVOS (ALL RED8) RECEPTORES DE PROGESTERONA: NEGATIVO ( HAY ESCASAS CELULAS NO TUMORALES QUE MUESTRAN CONTROL POSITIVO) HER 2 NEU: NEGATIVO. Los hallazgos histopatológicos más la inmunohistoquimica corresponden a ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE GRADO 2.). Regresa en 24/10/2013. Tolerando bien el Tamoxifén. Regresa en 09/01/2014. En 30/10/2013 TAC de abdomen total contrastado: quistes hepáticos y renales. Cálculo sin obstrucción en el riñón izquierdo, hernia umbilical X). En 26/12/2013 Mamografía digital: Bi-Rads 2 (X). Regresa en 15/04/2014. Inició heparina de bajo molecular en 09/01/2014 por trombosis venosa profunda de miembro superior derecho. Se suspendió el Tamoxifén. Regresa en 22/05/2014. TSH (U/L): 2.33. FSH 68, LH: 49, Estradiol: 5.. Colesterol total (mg/dL:) 173. Triglicéridos (mg/dL): 167. LDL Colesterol (mg/dL): 82. HDL Colesterol (mg/dL): 58. En 19/04/2014 Densitometría ósea: Baja masa ósea por densitometría, T-score mínimo de -2.4 (X).
miércoles, 5 de noviembre de 2014
2014110502
Paciente de sexo femenino, que tiene 49 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Con historia de tiroidectomía parcial. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Penicilina - exantema. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluado por vez primera por mí en 06/07/2013.
Paciente de 49 años de edad, remitido por la Dra. X con la siguiente historia "En 14/03/2013 mamografía (X) En el tercio medio del cuadrante superoexterno derecho y especialmente evidente en la proyección oblicua se observa una zona de sutil distorsión la cual se descompone sin embargo en las proyecciones adicionales obtenidas. No se identifican signos de malignidad. Área sutil de distorsión observada sólo en una proyección. Dado que la alta densidad del tejido fibroglandular además disminuye la sensibilidad del método, se recomienda valorar éste hallazgo con ultrasonido. Si no se logra identifica lesión focal por éste método, se sugiere hacer un control mamográfico en seis meses con técnica digital. 17/04/2013 ecografía mamaria (X.) En el seno derecho se aprecian dos masas sólidas, hipoecoicas, de forma irregular sin refuerzo ó sombra acústica posterior ubicadas según el reloj de la siguiente manera: 10 (a 2cms del pezón de 8.4 x 6.1 x 7.2mms con un volumen de 0.2cc, esta tiende a presentar bordes mal definidos) 12 (periareolar, de 17.7 x 6.8mms.) Dos masas sólidas descritas en el seno derecho, las cuales son un hallazgo moderadamente sospechoso, recomendándose realizar biopsias trucut ecodirigidas. 22/04/2013 biopsia trucut ecodrigida (X.)Se realiza procedimiento sin complicaciones. 23/04/2013 reporte de patología (X) SENO DERECHO 12 DEL RELOJ: se observa parénquima mamario con extensa fibrosis con algunos ductos ectásicos revestidos por doble capa de células sin atipia. No se observa malignidad. SENO DERECHO 10 DEL RELOJ: se observan parénquima mamario con presencia de grupos de células ligeramente atípicas que invaden aparentemente el estroma con formación de ductos ocasionales rodeados por extensa esclerosis y linfocitos. Se observan escasos ductos de aspecto usual. Los hallazgos son sugestivos de una neoplasia maligna de origen epitelial que requiere estudios de inmunohistoquimica para confirmar diagnóstico. 26/04/2013 INFORME ADICIONAL: CK7: positivo en células tumorales. E-CADHERINA: positivo en células tumorales. RECEPTORES DE ESTROGENOS: positivo en el 80% de células tumorales. RECEPTORES DE PROGESTERONA: negativo en células tumorales. MHP: negativo en células tumorales. P63: negativo en células tumorales. Los hallazgos de inmunohistoquimica confirman un CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIDO GRADO 2 EN CLASIFICACION DE BLOOM RICHARDSON MODIFICADO.30/04/2013 ecografía de tejidos blandos (X)Ganglios axilares bilaterales de aspecto ecográfico normal, no hay signos ecográficos de compromiso neoplásico axilar. 30/04/2013 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metastasicas. 30/04/2013 rx de tórax (X) Disminución en la densidad ósea de manera generalizada. Fenómenos artrósicos acromioclaviculares bilaterales manifestadas por incipientes osteofitos. Escoliosis derecha visualizada en la columna lumbar con componente rotacional. 30/04/2013 ecografía de abdomen total (X.) Normal. 07/05/2013 resonancia de mama (X) Imagen nodular espiculada del cuadrante superoexterno derecho por su diagnóstico conocido de carcinoma ductal infiltrante (categoría Bi- Rads 6). Una segunda imagen de captación nodular en planos retroareolares derechos más probablemente se relaciona con su sitio de biopsia reciente con resultado benigno y las características morfológicas podrían corresponder a cambios reactivos. No hay evidencia de compromiso multifocal, multicéntrico ó del seno contralateral. No hay signos de extensión regional linfática ó metástasica a distancia. 15/05/2013 le realizan mastectomía en la Clínica X por la Dra.X. 29/05/2013 reporte de patología (X) MAMA DERECHA - MASTECTOMÍA: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE BIEN DIFERENCIADO (3.0 X 2.0MM) GRADO I CLASIFICACION DE BLOOM RICHARDSON MODIFICADO SIN INVASIÓN LINFOVASCULAR. BORDE PROFUNDO LIBRE DE TUMOR. OTROS HALLAZGOS : PAPILOMA INTRADUCTAL E INFLAMACIÓN CRÓNICA GRANULOMATOSA DE TIPO CUERPO EXTRAÑO. TEJIDO GRASO AXILAR - BIOPSIA: SE IDENTTIFICAN DOS GANGLIOS LINFÁTICOS LIBRES DE METASTASIS. 01/06/2013 HER2 NEU (X.) No se identifica tumor residual en ésta placa ni en los cortes adicionales realizados del bloque. 19/06/2013 reporte de inmunohistoquimica (X ) RECEPTORES DE ESTROGENOS: POSITIVOS (ALL RED8) RECEPTORES DE PROGESTERONA: NEGATIVO ( HAY ESCASAS CELULAS NO TUMORALES QUE MUESTRAN CONTROL POSITIVO) HER 2 NEU: NEGATIVO. Los hallazgos histopatológicos más la inmunohistoquimica corresponden a ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE GRADO 2.). Regresa en 24/10/2013. Tolerando bien el Tamoxifén. Regresa en 09/01/2014. En 30/10/2013 TAC de abdomen total contrastado: quistes hepáticos y renales. Cálculo sin obstrucción en el riñón izquierdo, hernia umbilical X). En 26/12/2013 Mamografía digital: Bi-Rads 2 (X). Regresa en 15/04/2014. Inició heparina de bajo molecular en 09/01/2014 por trombosis venosa profunda de miembro superior derecho. Se suspendió el Tamoxifén. Regresa en 22/05/2014. TSH (U/L): 2.33. FSH 68, LH: 49, Estradiol: 5.. Colesterol total (mg/dL:) 173. Triglicéridos (mg/dL): 167. LDL Colesterol (mg/dL): 82. HDL Colesterol (mg/dL): 58. En 19/04/2014 Densitometría ósea: Baja masa ósea por densitometría, T-score mínimo de -2.4 (X).
Paciente de 49 años de edad, remitido por la Dra. X con la siguiente historia "En 14/03/2013 mamografía (X) En el tercio medio del cuadrante superoexterno derecho y especialmente evidente en la proyección oblicua se observa una zona de sutil distorsión la cual se descompone sin embargo en las proyecciones adicionales obtenidas. No se identifican signos de malignidad. Área sutil de distorsión observada sólo en una proyección. Dado que la alta densidad del tejido fibroglandular además disminuye la sensibilidad del método, se recomienda valorar éste hallazgo con ultrasonido. Si no se logra identifica lesión focal por éste método, se sugiere hacer un control mamográfico en seis meses con técnica digital. 17/04/2013 ecografía mamaria (X.) En el seno derecho se aprecian dos masas sólidas, hipoecoicas, de forma irregular sin refuerzo ó sombra acústica posterior ubicadas según el reloj de la siguiente manera: 10 (a 2cms del pezón de 8.4 x 6.1 x 7.2mms con un volumen de 0.2cc, esta tiende a presentar bordes mal definidos) 12 (periareolar, de 17.7 x 6.8mms.) Dos masas sólidas descritas en el seno derecho, las cuales son un hallazgo moderadamente sospechoso, recomendándose realizar biopsias trucut ecodirigidas. 22/04/2013 biopsia trucut ecodrigida (X.)Se realiza procedimiento sin complicaciones. 23/04/2013 reporte de patología (X) SENO DERECHO 12 DEL RELOJ: se observa parénquima mamario con extensa fibrosis con algunos ductos ectásicos revestidos por doble capa de células sin atipia. No se observa malignidad. SENO DERECHO 10 DEL RELOJ: se observan parénquima mamario con presencia de grupos de células ligeramente atípicas que invaden aparentemente el estroma con formación de ductos ocasionales rodeados por extensa esclerosis y linfocitos. Se observan escasos ductos de aspecto usual. Los hallazgos son sugestivos de una neoplasia maligna de origen epitelial que requiere estudios de inmunohistoquimica para confirmar diagnóstico. 26/04/2013 INFORME ADICIONAL: CK7: positivo en células tumorales. E-CADHERINA: positivo en células tumorales. RECEPTORES DE ESTROGENOS: positivo en el 80% de células tumorales. RECEPTORES DE PROGESTERONA: negativo en células tumorales. MHP: negativo en células tumorales. P63: negativo en células tumorales. Los hallazgos de inmunohistoquimica confirman un CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIDO GRADO 2 EN CLASIFICACION DE BLOOM RICHARDSON MODIFICADO.30/04/2013 ecografía de tejidos blandos (X)Ganglios axilares bilaterales de aspecto ecográfico normal, no hay signos ecográficos de compromiso neoplásico axilar. 30/04/2013 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metastasicas. 30/04/2013 rx de tórax (X) Disminución en la densidad ósea de manera generalizada. Fenómenos artrósicos acromioclaviculares bilaterales manifestadas por incipientes osteofitos. Escoliosis derecha visualizada en la columna lumbar con componente rotacional. 30/04/2013 ecografía de abdomen total (X.) Normal. 07/05/2013 resonancia de mama (X) Imagen nodular espiculada del cuadrante superoexterno derecho por su diagnóstico conocido de carcinoma ductal infiltrante (categoría Bi- Rads 6). Una segunda imagen de captación nodular en planos retroareolares derechos más probablemente se relaciona con su sitio de biopsia reciente con resultado benigno y las características morfológicas podrían corresponder a cambios reactivos. No hay evidencia de compromiso multifocal, multicéntrico ó del seno contralateral. No hay signos de extensión regional linfática ó metástasica a distancia. 15/05/2013 le realizan mastectomía en la Clínica X por la Dra.X. 29/05/2013 reporte de patología (X) MAMA DERECHA - MASTECTOMÍA: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE BIEN DIFERENCIADO (3.0 X 2.0MM) GRADO I CLASIFICACION DE BLOOM RICHARDSON MODIFICADO SIN INVASIÓN LINFOVASCULAR. BORDE PROFUNDO LIBRE DE TUMOR. OTROS HALLAZGOS : PAPILOMA INTRADUCTAL E INFLAMACIÓN CRÓNICA GRANULOMATOSA DE TIPO CUERPO EXTRAÑO. TEJIDO GRASO AXILAR - BIOPSIA: SE IDENTTIFICAN DOS GANGLIOS LINFÁTICOS LIBRES DE METASTASIS. 01/06/2013 HER2 NEU (X.) No se identifica tumor residual en ésta placa ni en los cortes adicionales realizados del bloque. 19/06/2013 reporte de inmunohistoquimica (X ) RECEPTORES DE ESTROGENOS: POSITIVOS (ALL RED8) RECEPTORES DE PROGESTERONA: NEGATIVO ( HAY ESCASAS CELULAS NO TUMORALES QUE MUESTRAN CONTROL POSITIVO) HER 2 NEU: NEGATIVO. Los hallazgos histopatológicos más la inmunohistoquimica corresponden a ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE GRADO 2.). Regresa en 24/10/2013. Tolerando bien el Tamoxifén. Regresa en 09/01/2014. En 30/10/2013 TAC de abdomen total contrastado: quistes hepáticos y renales. Cálculo sin obstrucción en el riñón izquierdo, hernia umbilical X). En 26/12/2013 Mamografía digital: Bi-Rads 2 (X). Regresa en 15/04/2014. Inició heparina de bajo molecular en 09/01/2014 por trombosis venosa profunda de miembro superior derecho. Se suspendió el Tamoxifén. Regresa en 22/05/2014. TSH (U/L): 2.33. FSH 68, LH: 49, Estradiol: 5.. Colesterol total (mg/dL:) 173. Triglicéridos (mg/dL): 167. LDL Colesterol (mg/dL): 82. HDL Colesterol (mg/dL): 58. En 19/04/2014 Densitometría ósea: Baja masa ósea por densitometría, T-score mínimo de -2.4 (X).
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