2014111208

Paciente de sexo femenino, que tiene 79 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 7 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de EPOC, tromboembolismo pulmonar, glaucoma y cataratas. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 5 años. (Aproximadamente 292000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 22/11/2012.

Paciente de 79 años de edad, remitida por el Dr. X (Oncólogo – X) con la siguiente historia “Antecedentes personales: HTA, en tratamiento con losartan y amlodipino. Warfarina 5mg, por estudio positivo para TEP. Tabaquismo pesado (10 paquetes hasta hace 20 años). Antecedentes familiares: Ca de pulmón en la madre y hermana. Es hospitalizada el 17/09/2011 en la Clínica X en la ciudad de X por presentar cuadro clínico de 3 días de evolución de tos húmeda, fiebre, dificultad respiratoria progresiva , astenia, adinamia. Refirió que un mes antes había recibido manejo para neumonía, la cual se resolvió. Le realizan ecocardiograma: FE: 60%. Disfunción diastólica por relajación. Insuficiencia tricuspidea trivial. Le realizan tac de tórax (X) Estudio positivo para tromboembolismo pulmonar. Nódulo de 23mm en el lóbulo superior derecho de carácter indeterminado. Correlacionar con la clínica y estudios. Es presentada en junta quienes opinan que debe continuar con la anticoagulación por 1 mes con HBPM para hospitalizarla para toracoscopia y biopsia pulmonar. 02/11/2011 le realizan procedimiento. 15/11/2011 reporte de patología (X). SEGMENTO LATERAL LOBULO MEDIO PULMON DERECHO (RESECCIÓN): TIPO DE TUMOR: ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO CON EXTENSO COMPONENTE BRONQUIOLO ALVEOLAR. INTEGRIDAD DEL ESPECIMEN: CON DISRUPCION. LOCALIZACIÓN: LÓBULO MEDIO. FOCALIDAD. UNIFOCAL. INVASIÓN PLEURAL: AUSENTE. BORDE DE SECCION CON COMPROMISO TUMORAL. INVASIÓN VENOSA/LINFATICA. NO SE IDENTIFICAN. GANGLIOS LINFATI COS (3): NEGATIVOS PARA MALIGNIDAD 21/11/2011 Es valorada por el Dr. X, quien ordena EGFR. 23/11/11/2011 EFGR. 03/12/2012 reporte (X) POSITIVO PARA MUTACIONES EN EL EXON 21 DEL EGFR. El médico tratante considera que se beneficia de tratamiento con erlotinib y lo ordena. 03/07/2012 tac de tórax (X) simple cavidades cardíacas y grandes vasos de aspecto norma, con múltiples imágenes nodulares de tamaño variable de aspecto ganglionar espacio prevascular, retro aórtico, venta aórtico pulmonar, paracaval, pretraqueal, las de mayor tamaño paratraqueal que mide5 x 15mm, espacio prevascular de 20 x 8mm, retroaórtico paracaval de 12 x 10mm, de aspecto ganglionar inespecífico. Imágenes nodulares calcificadas parahiliares predominantemente izquierdas, de aspecto granulomatoso crónico residual. El parénquima pulmonar muestra cambios fibróticos retráctiles, parahiliares que afectan predominantemente el lóbulo superior derecho, de aspecto crónico, algunas áreas de bronquiectasia afectan el segmento medial del lóbulo medio, bandas fibróticas a nivel de la región lingular y segmento lateral y basal del lóbulo inferior izquierdo. Algunos engrosamientos de los septos intrainterlobulillares a nivel de las regiones posterobasales bilaterales que afectan ambos lóbulos inferiores ligeramente mayor del lado derecho. Algunas áreas de bronquiectasias que afectan ambos lóbulos inferiores ligeramente mayor del lado derecho. Algunas áreas de bronquiectasias segmento medial de ambos lóbulos inferiores mayor del lado derecho. No hay áreas de consolidación ó derrame. No hay evidencia de nódulos pulmonares. No hay infiltrados activos, consolidaciones pulmonares ó colecciones pleurales aparentes. 11/10/2012 rx de tórax (X) Ateromatosis y desenrollamiento del cayado aórtico con calcificación de su botón. Existe discreta elevación del ápex cardíaco y redondeamiento del mismo, que al comparar con el estudio previo aportado, se hace evidente en éste estudio y no en el anterior. El índice cardiotorácico es de 0.52. Los hilios pulmonares se demuestran verticalizados y a la misma altura, probablemente debido a la tracción que sobre el hilio derecho ejerce un conjunto de radiopacidades lineales gruesas en topografía del segmento anterior del lóbulo pulmonar superior ipsilateral, que al comparar con estudio previo aportado no demuestra cambio alguno en su morfología ó severidad. Los senos costo y cardiofrénicos se aprecian libres. Severos cambios degenerativos intervertebrales del segmento dorsal. La densidad se aprecia disminuida. 27/10/2012 tac de cráneo (X) Estudio negativo para lesión intracraneana de origen traumático. Cambios inflamatorios del seno esfenoidal izquierdo. Regresa en 16/01/2013. En 30/11/2012 TAC de tórax y abdomen contrastado: glándula tiroidea aumentada de tamaño, con presencia de algunos nódulos  sólidos de hasta 15 mm. Adenopatías en región pre y paratraqueal de hasta 13 mm, lesión de hasta 18 mm en la ventana aortopulmonar de hasta 18 mm. Pequeño nódulo de 9 mm en región paramediana derecha paraesternal por delante del músculo pectoral, hipertensión pulmonar. Infiltración grasa difusa hepátcia. En región subhepática y de localización anterior hay un pequeño nódulo mesentérico de 9 mm de etiología indeterminada por el presente estudio. Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 236. TSH (U/L): 3.82. INR: 2.68.   Regresa en 16/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. En 12/03/2013 TAC de tórax contrastado: Ganglios de localización prevascular hacia la ventana aortopulmonar, de localización pretraqueal con captación del contraste y que alcanzan a medir hasta 14 mm en su eje largo. Cambios fibrocicatriciales comprometiendo principlamente el lóbulo superior derecho. No hay progresión de la enfermedad.  Regresa en 12/09/2013. En 06/09/2013 TAC de tórax contrastado: Quistes ailsados bilaterales y discros cambios enfisematosos de tipo acinar. Han disminuido de tamaño algunas adenopatías prevasculares, pre y paratrqueales así como en los hilios. El mayor de ellos mide 10-11 mm y han disminuido su tamaño con respecto a la tomografía de Marzo de 2013 (X). Leucocitos (k/mm3): 6.77. Hematocrito (%): 41.7. Plaquetas (k/mm3): 220. Creatinina (mg/dL); 1.04.  Regresa en 30/01/2014. Creatinina (mg/dL); 0.94. INR: 2.21. En 10/01/2014 TAC de tórax: negativo para malignidad. Persisten ganglios mediastinales prevasculares, pre y paratraqueales menores de 11 mm. Nódulo del polo inferior del lóbulo tiroideo izquierdo de 17 mm (X).  Regresa en 15/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 215. Creatinina (mg/dL); 0.86. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 30. Fosfatasas alcalinas (U/L): 97. TSH (U/L): 4.24. T4: 7.2. En 22/04/2014 TAC de tórax simple: con ganglios mediastinales de hasta 11 mm. No otras lesiones (X).