2014111204

Paciente de sexo femenino, que tiene 48 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Divorciada, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Química. Natural y residente de: . Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 31/03/2012.

Paciente de 47 años, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Tres años de evoluciòn de masa en seno derecho, ha aumentado de tamaño, en controles con mamografía. 03/01/2012 mamografía (X) No se identifican microcalcificaciones ni distorsiones sospechosas de malignidad. Calcificaciones redondas y distróficas dispersas en ambos senos de aspecto benigno. Nódulo derecho en cuadrante inferior medial de contorno parcialmente oscurecido. 07/01/2012 ecografía mamaria (X.) MAMA DERECHA: presenta ecogenicidad y patrón glandular denso. Hay imágenes anecoicas, de contornos bien definidos, sin septos ni calcificaciones, por quistes simples. Se localizan en: unión de cuadrantes superiores de 5.3mm. Unión de cuadrantes internos de 6.3mm. Nódulo sólido, isoecoico de contornos macrolobulados, sin calcificaciones, con diámetro mayor paralelo al eje de la piel que mide 27 x 17 x 27mm, localizado en la unión de cuadrantes internos. Se sugiere correlación histológica mediante biopsia. MAMA IZQUIERDA: presenta ecogenicidad y patrón glandular denso. No se evidencian lesiones sólidas. Hay imagen anecoica, de contornos bien definidos, sin septos ni calcificaciones, por quiste simple, localizado en la unión de cuadrantes externos de 3.6mm. Región axilar: de características ecográficas normales. Tejido celular subcutáneo: de aspecto normal. Piel Y pezones: normales, no hay evidencia de lesiones. BIRADS 4. 17/01/2012 biopsia trucut (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 26/01/2012 reporte de patología (X) MAMA DERECHA (Biopsia) Carcinoma ductal invasor. Escala de nottingham: 1 (bajo grado) total: 5. Formación de túbulos (10-75%): 2. Conteo mitótico: 1. Pleomorfismo nuclear: 2. No se identifica invasión linfovascular. 08/02/2012 ecografía de abdomen total (X) Normal. 07/02/2012 reporte de inmunohistoquimica (X) RECEPTORES DE ESTROGENOS: positivo. RECEPTORES DE PROGESTAGENOS: positivo. Ki 67: aproximadamente del 15-20%. 10/02/2012 gamagrafía ósea (X) El estudio óseo realizado muestra distribución normal del radiotrazador en todo el esqueleto, excepto en la articulación metatarsofalángica del grueso artejo del pie derecho y en los maléolos mediales, donde hay aumento de la retención del radiofosfato. Descartar patología local en los pies. Estudio negativo para metástasis óseas. 22/02/2012 reporte de HER 2 (X) (1+). 02/03/2012 le realizan cuadrantectomía en la Clínica Soma por el Dr. X. 02/03/2012 reporte de control de congelación (X). CONTROL DE CONGELACION Y CORTES DEFINITIVOS: ganglio centinela, región axilar derecha: histiocitosis sinusal. Negativo para neoplasia. 06/03/2012 reporte de patología (X) MAMA DERECHA, CUADRANTECTOMIA: carcinoma ductal infiltrante grado I. Clasificación de Bloon Richardson modificado. Tamaño tumoral: 2cm. Invasión perineural y linfovascular: negativos. Bordes de resección: sin compromiso. Borde más cercano el inferior. Regresa en 19/04/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 04/04/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.3k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 136k/mm3.  Regresa en 10/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 26/04/2012.  Regresa en 07/06/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 17/05/2012. Con uña enterrada. Leucocitos (k/mm3): 3.82. Hematocrito (%): 33.6. Plaquetas (k/mm3): 341.  Regresa en 26/06/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 07/06/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 317.  Regresa en 31/07/2012 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 28/06/2012, 19/07/2012. Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 493. Con mucha astenia. Regresa en 03/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 10/08/2012. Leucocitos (k/mm3): 2.39. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 396. Regresa en 14/01/2013. Terminó radioterapia en 10/2012.  Trae gammagrafía ósea negativa para malignidad. BACAF de tiroides que es bocio coloide. Regresa en 22/04/2013 con persistencia del dolor en el hombro izquierdo, y continúa con fisioterapia. Trae muchos exámenes ordenados por endocrinología, incluyendo BACAF tiroideo que sugiere bocio nodular, sin malignidad; densitometría ósea con osteopenia. No hay anormalidades llamativas en los otros exámenes excepto por un leve incremento en la paratohormona.

24/07/2013: Mujer con cáncer de mama luminal B, en tratamiento adyuvante con Tamoxifén. Con manguito rotador en evaluación y manejo por ortopedia (para iniciar fisiatría). Con manejo de linfedema derecho por fisiatría. Trae mamografía bilateral de 27/05/2013 que es negativa para malignidad. Con náuseas y hormigueo en dedos.

01/11/2013: Mujer con cáncer de mama luminal B, en tratamiento adyuvante con Tamoxifén. Con pérdida de la memoria. Mejoría de su neuropatía periférica. Endoscopia digestiva superior normal (20/08/2013). Ecografía de abdomen total: normales (01/09/2013). Ecografía pélvica transvaginal: negativa para malignidad (12/09/2013). Albúmina: 3.9, Calcio 10. PTH 46, TSH 4.68. Vitamina B2: 125. Vitamina D: 26.Con distimia severa.

31/01/2014: Mujer con cáncer de mama luminal B, en tratamiento adyuvante con Tamoxifén. Con pérdida de la memoria. Mejoría de su neuropatía periférica. Ecografía tiroidea que muestra bocio mixto y mutinodular estable con respecto a estudios previos. Laboratorios estables. Resuelta la distimia.

06/08/2014: Mujer con cáncer de mama luminal B, en tratamiento adyuvante con Tamoxifén. Con pérdida de la memoria. Mejoría de su neuropatía periférica. Trae mamografía que es negativa para malignidad, bi-rads 2