2014110504

Paciente de sexo masculino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Transportador. Natural y residente de: X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluado por vez primera por mí en 22/04/2013.

Paciente de 55 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia "Ocho meses de evolución de sangrado rectal. En 18/03/2013 colonoscopia (X) COLONOSCOPIA: el recto proximal presenta masa tumoral con estigmas de sangrado que compromete el 50% de la circunferencia con una longitud de 6cm. Se toman biopsias. Proximal a la masa hay pólipo sésil de 5mm, se toma biopsia. En 21/03/2013 reporte de patología (X) MUCOSA DEL COLON -PÓLIPO DEL RECTO: aumento del espesor por criptas elongadas recubiertas por epitelio con núcleos alargados y bordes citoplasmático festoneado. Lámina propia con infiltrado linfoplasmocitico. No hay malignidad. MUCOSA DEL COLON - MASA DEL RECTO: pérdida de la arquitectura por proliferación de células epiteliales malignas con pleomorfismo, pérdida de la polaridad mitosis frecuentes que forman estructuras tubulares y producen mucina, rodeadas por estroma con fibrosis e inflamación. ADENOCARCINOMA DE TIPO MUCINOSO. 08/04/2013 Tac de abdomen total contrastado (X.) En las asas intestinales se identifica en el recto aproximadamente a 10cm de la línea anal un engrosamiento de la pared lateral izquierda que oblitera casi toda la luz con un grosor de 20mm y una extensión de 8cms en relación al carcinoma de recto conocido. Hay Múltiples ganglios regionales el mayor de 12mm en el eje corto alcanzando el rango de adenopatía no se descarta infiltración.  Regresa en 10/07/2013. Terminó la quimiorradiación con Capecitabina, con dosis total acumulada de 5040 cGy en 28 fracciones. Leucocitos (k/mm3): 4.92. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 255. CEA (Normal <4): 1.28 (antes del tratamiento). En 24/04/2013 TAC de tórax contrastado: NORMAL (X). Regresa en 26/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.62. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 219. Creatinina (mg/dL); 0.96. CEA (Normal <4): 1.04. En 12/08/2013 Rectosigmoidoscopia: úlcera residual de recto a 10 cm, negativa para malignidad X). En 08/08/2013 TAC de pelvis contrastado: no hay evidencia escnográfica de recidiva locorregional o compromiso metastásico ganglionar. Zonas de actividad blástica sugestiva de enostosis (X). En 12/08/2013 Patología: negativo para malignidad (X).  Regresa en 07/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 19/09/2013. Se le practicó la resección anterior baja. Sin tumor residual (ypT0 ypN0)(PA-383976). Regresa en 23/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 25/11/2013. Tuvo trombosis del catheter. Con dolor durante la infusión. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 236. CEA (Normal <4): 1.12.  Regresa en 03/03/2014.  Regresa en 18/07/2014. En 17/06/2014 TAC de tórax y abdomen total: pequeño nódulo pulmonar en el lóbulo medio derecho de 3.4 mm, se requiere caracterización adicional. Lesión suprarrenal izquierda sin cambios. En 19/06/2014 Colonoscopia total: negativo para malignidad (X). Regresa en 05/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.6. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 186. Creatinina (mg/dL); 0.87. CEA (Normal <4): 1.16. Colesterol total (mg/dL:) 251. Triglicéridos (mg/dL): 277. HDL Colesterol (mg/dL): 48. En 01/10/2014 TAC de tórax simple: nódulo pulmonar en lóbulo medio derecho de 3.7 mm, lesión adrenal suprarrenal: de 16 mm, estable. En 25/08/2014 Cirugía vascular no recomienda cirugía para sus várices por los riesgos.