Paciente de 69 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Nódulo en seno izquierdo de varios meses de evolución. En 26/03/2013 mamografía digital (X) Se visualiza nódulo ovalado, de bordes irregulares, lobulado, de alta densidad, que se corresponde con la alteración palpable y se localiza en la unión de los cuadrantes superiores izquierdos. Dicha alteración ya se evidenciaba en mamografía previa y aunque no aumentó de tamaño si se ha hecho más irregular. En la evaluación ecográfica complementaria se presenta como una masa sólida, de bordes irregulares, polilobulada, hipoecoica que mide 24 x 17 x 22mms. El aspecto es de una lesión BIRADS 5, que amerita diagnóstico histológico preferencial mediante biopsia trucut ecodirigida. En ambas se visualizan múltiples calcificaciones burdas, vasculares, redondas y cúmulos. Estos últimos formados por calcificaciones burdas, de bordes bien definidos, han permanecido estables respecto a mamografía previa y su morfología sugiere benignidad, se recomienda sin embargo sigan siendo controladas con mamografía en forma semestral. 09/04/2013 ecografía axilar (Mamografía) No se definen ganglios axilares derechos. Se aprecian dos ganglios axilares izquierdos los cuales conservan su hilio graso midiendo 22.1mms (con una cortical de 1.3mms) y 14.2 mms (con una cortical de 1.3mms) Se define un ganglio axilar izquierdo con engrosamiento cortical el cual mide 18mms (con una cortical entre 2.1 y 36 mms) Se evaluó la región palpable del seno izquierdo definiéndose una masa sólida hacia las 12 del reloj palpable a 5mcs del pezón de forma irregular, multilobulada midiendo 27.8x18.5x25.9mms con un volumen de 7cc. 10/04/2013 le realizan biopsia. 11/04/2013 reporte de patología (X) SENO IZQUIERDO 12 DEL RELOJ – BIOPSIA: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO NUCLEAR 3. Pendiente estudios de inmunohistoquimica. GANGLIO AXILAR IZQUIERDO-BIOPSIA: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. HEMORRAGIA. 16/04/2013 reporte de inmunohistoquimica (REF 1098 – POD – Dr. Gabriel Varela) RECEPTORES DE ESTROGENOS: NEGATIVOS. RECEPTORES DE PROGESTERONA: NEGATIVO. HER2/NEU: NEGATIVO. KI67: 50%. 17/04/2013 ecografía de abdomen superior (X) Riñón izquierdo sin signos de nefropatía, uropatía obstructiva ni masas sólidas. Originándose en el polo inferior del riñón izquierdo se identifica lesión quística de paredes delgadas, lobulada, sin tabiques ni componente sólido. Mide 7.4 x 5.4 x 5.4cms. 19/04/2013 gamagrafía ósea (X) El estudio óseo realizado muestra distribución irregular del trazador en todo el esqueleto, con incremento de la retención del mismo en los hombros, la novena vertebra dorsal y las vertebras lumbares L1, L2 y L5. Osteopenia? Posible patología local articular en los hombres y cambios de tipo degenerativo en columna dorsolumbar. Baja probabilidad de metástasis óseas aunque no se puede descartar completamente. En 22/04/2013 le realizan cuadrantectomía en el Hospital Pablo Tobón U., por el Dr. X. En 30/04/2013 CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. CLASIFICACIÓN DE NOTINGHAM: GRADO 2. TAMAÑO DE LA LESIÓN: 2.8 X 1.8CM. COMPROMISO NEURONAL: AUSENTE. COMPROMISO LINFOVASCULAR: AUSENTE. CALCIFICACIONES: PRESENTES. NECROSIS TUMORAL: AUSENTE. BORDES DE RESECCIÓN INFERIOR: HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. BORDES DE RESECCIÓN LATERAL:HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. BORDES DE RESECCIÓN MEDIAL: HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. BORDES DE RESECCIÓN ANTERIOR: HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. BORDES DE RESECCIÓN POSTERIOR: HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. BORDES DE RESECCIÓN POSTERIOR: HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. BORDE DE RESECCIÓN SUPERIOR: HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. CONDICIÓN FIBROQUISTICA. HIPERPLASIA EPITELIAL, ADENOSIS, QUISTES, FIBROSIS, HIPERPLASIA COLUMNAR. GANGLIO CENTINELA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. DEFINICÓN DE TNM: T2NOMX ESTADIO PATOLOGIA IIA. Regresa en 11/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 07/06/2013. En 01/06/2013 Ecocardiografía: normal, fracción de eyección del 60%. Regresa en 04/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 28/06/2013. Con mareo, diarrea. Regresa en 25/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 18/07/2013. Regresa en 22/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 18/07/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.4. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 300. Regresa en 12/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 22/08/2013. La troponina I fue normal antes y después de la infusión de AC. Regresa en 03/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 12/09/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.5k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 336k/mm3. Granulocitos: 15%. Regresa en 31/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 10/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 387. Regresa en 02/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 31/10/2013. Regresa en 05/06/2014. En 28/03/2014 TAC de tórax y abdomen negativo para malignidad (X). En 14/05/2014 Mamografía: no se identifican signos de malignidad. Asimetría en el tercio medio de los cuadrantes internos de mama derecha. Se recomienda ecografía (X). Regresa en 10/07/2014. En 29/06/2014 Gammagrafía ósea: osteopenia. Posible patología local articular en los hombros y cambios de tipo degenerativo en calumna dorsolumbar (X). En 04/07/2014 Ecografía mamaria: negativa. Regresa en 01/11/2014. Doppler venoso de miembros inferiores en 06/2014: negativo. Neuroestudios muestra una neuropatía periférica sensitivo-motora que compromete miembros inferiores. Fue evaluada por neurología con el Dr. X. Le prescribió Mirapex, pero no lo toleró (no hay nota). RM de colmna lumbar que fue negativa para malignidad. Se observan cambios espondilóticos, osteocondróticos, espondiloartrósicos condicionando canales estrechos foraminales multifactoriales con mayor compromiso del foramen L4-5, con signos de compresión radicular (29/07/2014).
sábado, 1 de noviembre de 2014
2011110103
Paciente de sexo masculino, que tiene 70 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluado por vez primera por mí en 08/05/2013.
Paciente de 69 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Nódulo en seno izquierdo de varios meses de evolución. En 26/03/2013 mamografía digital (X) Se visualiza nódulo ovalado, de bordes irregulares, lobulado, de alta densidad, que se corresponde con la alteración palpable y se localiza en la unión de los cuadrantes superiores izquierdos. Dicha alteración ya se evidenciaba en mamografía previa y aunque no aumentó de tamaño si se ha hecho más irregular. En la evaluación ecográfica complementaria se presenta como una masa sólida, de bordes irregulares, polilobulada, hipoecoica que mide 24 x 17 x 22mms. El aspecto es de una lesión BIRADS 5, que amerita diagnóstico histológico preferencial mediante biopsia trucut ecodirigida. En ambas se visualizan múltiples calcificaciones burdas, vasculares, redondas y cúmulos. Estos últimos formados por calcificaciones burdas, de bordes bien definidos, han permanecido estables respecto a mamografía previa y su morfología sugiere benignidad, se recomienda sin embargo sigan siendo controladas con mamografía en forma semestral. 09/04/2013 ecografía axilar (Mamografía) No se definen ganglios axilares derechos. Se aprecian dos ganglios axilares izquierdos los cuales conservan su hilio graso midiendo 22.1mms (con una cortical de 1.3mms) y 14.2 mms (con una cortical de 1.3mms) Se define un ganglio axilar izquierdo con engrosamiento cortical el cual mide 18mms (con una cortical entre 2.1 y 36 mms) Se evaluó la región palpable del seno izquierdo definiéndose una masa sólida hacia las 12 del reloj palpable a 5mcs del pezón de forma irregular, multilobulada midiendo 27.8x18.5x25.9mms con un volumen de 7cc. 10/04/2013 le realizan biopsia. 11/04/2013 reporte de patología (X) SENO IZQUIERDO 12 DEL RELOJ – BIOPSIA: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO NUCLEAR 3. Pendiente estudios de inmunohistoquimica. GANGLIO AXILAR IZQUIERDO-BIOPSIA: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. HEMORRAGIA. 16/04/2013 reporte de inmunohistoquimica (REF 1098 – POD – Dr. Gabriel Varela) RECEPTORES DE ESTROGENOS: NEGATIVOS. RECEPTORES DE PROGESTERONA: NEGATIVO. HER2/NEU: NEGATIVO. KI67: 50%. 17/04/2013 ecografía de abdomen superior (X) Riñón izquierdo sin signos de nefropatía, uropatía obstructiva ni masas sólidas. Originándose en el polo inferior del riñón izquierdo se identifica lesión quística de paredes delgadas, lobulada, sin tabiques ni componente sólido. Mide 7.4 x 5.4 x 5.4cms. 19/04/2013 gamagrafía ósea (X) El estudio óseo realizado muestra distribución irregular del trazador en todo el esqueleto, con incremento de la retención del mismo en los hombros, la novena vertebra dorsal y las vertebras lumbares L1, L2 y L5. Osteopenia? Posible patología local articular en los hombres y cambios de tipo degenerativo en columna dorsolumbar. Baja probabilidad de metástasis óseas aunque no se puede descartar completamente. En 22/04/2013 le realizan cuadrantectomía en el Hospital Pablo Tobón U., por el Dr. X. En 30/04/2013 CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. CLASIFICACIÓN DE NOTINGHAM: GRADO 2. TAMAÑO DE LA LESIÓN: 2.8 X 1.8CM. COMPROMISO NEURONAL: AUSENTE. COMPROMISO LINFOVASCULAR: AUSENTE. CALCIFICACIONES: PRESENTES. NECROSIS TUMORAL: AUSENTE. BORDES DE RESECCIÓN INFERIOR: HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. BORDES DE RESECCIÓN LATERAL:HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. BORDES DE RESECCIÓN MEDIAL: HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. BORDES DE RESECCIÓN ANTERIOR: HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. BORDES DE RESECCIÓN POSTERIOR: HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. BORDES DE RESECCIÓN POSTERIOR: HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. BORDE DE RESECCIÓN SUPERIOR: HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. CONDICIÓN FIBROQUISTICA. HIPERPLASIA EPITELIAL, ADENOSIS, QUISTES, FIBROSIS, HIPERPLASIA COLUMNAR. GANGLIO CENTINELA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. DEFINICÓN DE TNM: T2NOMX ESTADIO PATOLOGIA IIA. Regresa en 11/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 07/06/2013. En 01/06/2013 Ecocardiografía: normal, fracción de eyección del 60%. Regresa en 04/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 28/06/2013. Con mareo, diarrea. Regresa en 25/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 18/07/2013. Regresa en 22/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 18/07/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.4. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 300. Regresa en 12/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 22/08/2013. La troponina I fue normal antes y después de la infusión de AC. Regresa en 03/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 12/09/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.5k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 336k/mm3. Granulocitos: 15%. Regresa en 31/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 10/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 387. Regresa en 02/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 31/10/2013. Regresa en 05/06/2014. En 28/03/2014 TAC de tórax y abdomen negativo para malignidad (X). En 14/05/2014 Mamografía: no se identifican signos de malignidad. Asimetría en el tercio medio de los cuadrantes internos de mama derecha. Se recomienda ecografía (X). Regresa en 10/07/2014. En 29/06/2014 Gammagrafía ósea: osteopenia. Posible patología local articular en los hombros y cambios de tipo degenerativo en calumna dorsolumbar (X). En 04/07/2014 Ecografía mamaria: negativa. Regresa en 01/11/2014. Doppler venoso de miembros inferiores en 06/2014: negativo. Neuroestudios muestra una neuropatía periférica sensitivo-motora que compromete miembros inferiores. Fue evaluada por neurología con el Dr. X. Le prescribió Mirapex, pero no lo toleró (no hay nota). RM de colmna lumbar que fue negativa para malignidad. Se observan cambios espondilóticos, osteocondróticos, espondiloartrósicos condicionando canales estrechos foraminales multifactoriales con mayor compromiso del foramen L4-5, con signos de compresión radicular (29/07/2014).
Paciente de 69 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Nódulo en seno izquierdo de varios meses de evolución. En 26/03/2013 mamografía digital (X) Se visualiza nódulo ovalado, de bordes irregulares, lobulado, de alta densidad, que se corresponde con la alteración palpable y se localiza en la unión de los cuadrantes superiores izquierdos. Dicha alteración ya se evidenciaba en mamografía previa y aunque no aumentó de tamaño si se ha hecho más irregular. En la evaluación ecográfica complementaria se presenta como una masa sólida, de bordes irregulares, polilobulada, hipoecoica que mide 24 x 17 x 22mms. El aspecto es de una lesión BIRADS 5, que amerita diagnóstico histológico preferencial mediante biopsia trucut ecodirigida. En ambas se visualizan múltiples calcificaciones burdas, vasculares, redondas y cúmulos. Estos últimos formados por calcificaciones burdas, de bordes bien definidos, han permanecido estables respecto a mamografía previa y su morfología sugiere benignidad, se recomienda sin embargo sigan siendo controladas con mamografía en forma semestral. 09/04/2013 ecografía axilar (Mamografía) No se definen ganglios axilares derechos. Se aprecian dos ganglios axilares izquierdos los cuales conservan su hilio graso midiendo 22.1mms (con una cortical de 1.3mms) y 14.2 mms (con una cortical de 1.3mms) Se define un ganglio axilar izquierdo con engrosamiento cortical el cual mide 18mms (con una cortical entre 2.1 y 36 mms) Se evaluó la región palpable del seno izquierdo definiéndose una masa sólida hacia las 12 del reloj palpable a 5mcs del pezón de forma irregular, multilobulada midiendo 27.8x18.5x25.9mms con un volumen de 7cc. 10/04/2013 le realizan biopsia. 11/04/2013 reporte de patología (X) SENO IZQUIERDO 12 DEL RELOJ – BIOPSIA: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO NUCLEAR 3. Pendiente estudios de inmunohistoquimica. GANGLIO AXILAR IZQUIERDO-BIOPSIA: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. HEMORRAGIA. 16/04/2013 reporte de inmunohistoquimica (REF 1098 – POD – Dr. Gabriel Varela) RECEPTORES DE ESTROGENOS: NEGATIVOS. RECEPTORES DE PROGESTERONA: NEGATIVO. HER2/NEU: NEGATIVO. KI67: 50%. 17/04/2013 ecografía de abdomen superior (X) Riñón izquierdo sin signos de nefropatía, uropatía obstructiva ni masas sólidas. Originándose en el polo inferior del riñón izquierdo se identifica lesión quística de paredes delgadas, lobulada, sin tabiques ni componente sólido. Mide 7.4 x 5.4 x 5.4cms. 19/04/2013 gamagrafía ósea (X) El estudio óseo realizado muestra distribución irregular del trazador en todo el esqueleto, con incremento de la retención del mismo en los hombros, la novena vertebra dorsal y las vertebras lumbares L1, L2 y L5. Osteopenia? Posible patología local articular en los hombres y cambios de tipo degenerativo en columna dorsolumbar. Baja probabilidad de metástasis óseas aunque no se puede descartar completamente. En 22/04/2013 le realizan cuadrantectomía en el Hospital Pablo Tobón U., por el Dr. X. En 30/04/2013 CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. CLASIFICACIÓN DE NOTINGHAM: GRADO 2. TAMAÑO DE LA LESIÓN: 2.8 X 1.8CM. COMPROMISO NEURONAL: AUSENTE. COMPROMISO LINFOVASCULAR: AUSENTE. CALCIFICACIONES: PRESENTES. NECROSIS TUMORAL: AUSENTE. BORDES DE RESECCIÓN INFERIOR: HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. BORDES DE RESECCIÓN LATERAL:HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. BORDES DE RESECCIÓN MEDIAL: HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. BORDES DE RESECCIÓN ANTERIOR: HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. BORDES DE RESECCIÓN POSTERIOR: HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. BORDES DE RESECCIÓN POSTERIOR: HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. BORDE DE RESECCIÓN SUPERIOR: HISTOLOGICAMENTE NORMAL A 2CM. CONDICIÓN FIBROQUISTICA. HIPERPLASIA EPITELIAL, ADENOSIS, QUISTES, FIBROSIS, HIPERPLASIA COLUMNAR. GANGLIO CENTINELA: HISTOLOGICAMENTE NORMAL. DEFINICÓN DE TNM: T2NOMX ESTADIO PATOLOGIA IIA. Regresa en 11/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 07/06/2013. En 01/06/2013 Ecocardiografía: normal, fracción de eyección del 60%. Regresa en 04/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 28/06/2013. Con mareo, diarrea. Regresa en 25/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 18/07/2013. Regresa en 22/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 18/07/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.4. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 300. Regresa en 12/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 22/08/2013. La troponina I fue normal antes y después de la infusión de AC. Regresa en 03/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 12/09/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.5k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 336k/mm3. Granulocitos: 15%. Regresa en 31/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 10/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 387. Regresa en 02/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 31/10/2013. Regresa en 05/06/2014. En 28/03/2014 TAC de tórax y abdomen negativo para malignidad (X). En 14/05/2014 Mamografía: no se identifican signos de malignidad. Asimetría en el tercio medio de los cuadrantes internos de mama derecha. Se recomienda ecografía (X). Regresa en 10/07/2014. En 29/06/2014 Gammagrafía ósea: osteopenia. Posible patología local articular en los hombros y cambios de tipo degenerativo en calumna dorsolumbar (X). En 04/07/2014 Ecografía mamaria: negativa. Regresa en 01/11/2014. Doppler venoso de miembros inferiores en 06/2014: negativo. Neuroestudios muestra una neuropatía periférica sensitivo-motora que compromete miembros inferiores. Fue evaluada por neurología con el Dr. X. Le prescribió Mirapex, pero no lo toleró (no hay nota). RM de colmna lumbar que fue negativa para malignidad. Se observan cambios espondilóticos, osteocondróticos, espondiloartrósicos condicionando canales estrechos foraminales multifactoriales con mayor compromiso del foramen L4-5, con signos de compresión radicular (29/07/2014).
Suscribirse a:
Enviar comentarios (Atom)
No hay comentarios:
Publicar un comentario