2014110602

Paciente de sexo masculino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: X. Con historia de enfermedad coronariana (infarto agudo al miocardio en 1996). Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 15 años. (Aproximadamente 109500 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 07/1996. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de amígdala, evaluado por vez primera por mí en 15/07/2011.

Paciente remitida por Gloria Restrepo (paciente) con un cuadro de masa en hemicuello derecho, con masa en amígdala de crecimiento progresivo, que inició en 01/2011. Se le han practicado los siguientes procesos: Consulta con el Dr. X (otorrinolaringólogo) por presentar masa cervical derecha de crecimiento fluctuante de 3 meses de evolución. Exacerbación. Fue evaluado por el internista hace dos meses y opino evaluarlo de nuevo en dos meses. 08/07/2011 le practican biopsia de amígdala izquierda. No se efectuó la amigdalectomía por sangrado que impidió continuar. 11/07/2011 reporte de patología (X) AMIGDALA IZQUIERDA BIOPSIA: carcinoma escamocelular in situ. Focos sospechosos de invasión (dadas la características de la muestra no es posible confirmar éste hallazgo). Las lesiones en cuello han aumentado de tamaño hasta alcanzar unos 5 cm en la región submandibular derecha al momento de mi primera evaluación. En 13/07/2011 TAC de cuello contrastado: asimetría en la orofaringe por crecimiento del tejido amigadlino en el espacio parafaríngeo derecho, disminuyendo la luz de la orofaringe. No hay degeneración quística en su interior que sugiera un proceso infeccioso sobreagregado y mida 1.5 cm. Se evidencian adenopatías que comprometen el nivel ganglionar IA en el lado derecho, con degeneración necrótica. Su eje corto mide 16 mm. También hay compromiso en el nivel VA por lesión de 23  x 15 mm (X). Leucocitos (k/mm3): 9.1. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 267. Creatinina (mg/dL); 1.06.  Regresa en 22/08/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino radiosensibilizante. Inicia en fecha: 02/08/2011. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 194. Creatinina (mg/dL); 1.09. Sodio y potasio Bien. Magnesio: 1.7. Regresa en 12/09/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino radiosensibilizante. Inicia en fecha: 23/08/2011. Leucocitos (k/mm3): 2.5. Hematocrito (%): 36.2. Plaquetas (k/mm3): 129. Creatinina (mg/dL); 1.36. Sodio: 4.7 mMol/L, Magnesio: 1.9 mEq/L.  Regresa en 15/03/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 149. Creatinina (mg/dL); 1.46. TSH (U/L): 8. En 08/03/2012 RM contrastada de cuello: NEGATIVA para malignidad (X).  Regresa en 26/07/2012 con mejoría de su xerostomía y disgeusia, así como el tinnitus y la hipoacusia. En 13/07/2012 Rayos X de tórax NEGATIVO. En 13/07/2012 RM de cuello simple y contrastado - negativo. Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 42.8. Plaquetas (k/mm3): 149. Creatinina (mg/dL); 1.42. TSH (U/L): 6. Regresa en 01/12/2012. En 16/11/2012 Rayos X de tórax: No se identifican zonas de consolidación, ni masas (C. Las Américas). Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 44.9. Plaquetas (k/mm3): 176. Creatinina (mg/dL); 1.4. TSH (U/L): 4.49.  Regresa en 29/04/2013. Con la pérdida auditiva. En 08/04/2013 RM de cuello NEGATIVO para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 5.6. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 181. Creatinina (mg/dL); 1.33. TSH (U/L): 5.1. PSA (Normal: <4): 0.3. Colesterol total (mg/dL:) 203. Triglicéridos (mg/dL): 182. Regresa en 12/10/2013. En 12/09/2013 RM de cuello: NO se identifican signos de recidiva tumoral. Engrosamiento del paladar blando (X). En 17/09/2013 Rayos X PA y lat: NEGATIVO.  Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 45.7. Plaquetas (k/mm3): 168. Creatinina (mg/dL); 1.39. TSH (U/L): 4.2. Colesterol total (mg/dL:) 205. Triglicéridos (mg/dL): 233.  Regresa en 08/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 200. Creatinina (mg/dL); 1.43. TSH (U/L): 4.56. PSA (Normal: <4): 0.33. Colesterol total (mg/dL:) 211. Triglicéridos (mg/dL): 161. En 14/04/2014 Rayos X PA y lateral de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). En 15/04/2014 RM de cuello contrastado: negativo para malignidad (X).