2014111003

Paciente de sexo masculino, que tiene 81 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pediatría. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, dermatitis: eczema numular (que sólo cede a la cortisona). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluada por vez primera por mí en 10/11/2014.

Paciente de 81 años de edad, remitido por el Dr. X, con la siguiente historia “Con hematoquecia crónica (10 años). Hasta que finalmente se animó a hacerse una colonoscopia. En 14/10/2014 colonoscopia (X) Tacto rectal: esfínter tónico ampolla vacía, se palpa masa tumoral a unos 5cm. Rectoscopia: ampolla rectal que muestra lesión que compromete un poco más de media circunferencia y se extiende a unos 6cm. Se toma biopsia. En 15/10/2014 reporte de patología (X) RECTO: los fragmentos enviados corresponden a tejido fibroso desmoplásico infiltrado por una neoplasia de estirpe epitelial que conforma estructuras glandulares de variable forma y tamaño, algunas adoptando patrón cribiforme. Hay infiltrado inflamatorio mononuclear. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. En 24/10/2014 rx de tórax (X) Normal. En 24/10/2014 tac de abdomen contrastado (X) Granuloma calcificado de la base del hemitórax derecho de tipo residual sin importancia patológica. Marcado engrosamiento circunferencial de las paredes del recto inferior, especialmente la pared anterior y lateral con espesor de 20mm, con imagen que sugiere ulceración y captación del contraste. Tiene franco aspecto neoplásico. Hay aumento de la densidad de la grasa adyacente que indica compromiso transmural. Además, hay presencia de ganglios en el espacio perirrectal especialmente en el lado izquierdo hasta de 12mm que indican un franco compromiso ganglionar secundario local. Sin embargo no se demuestran adenopatías en las fases isquiorrectales, en las cadenas iliacas ni inguinales. Cambios degenerativos de la columna lumbar con un colapso del cuerpo vertebral de L1 probablemente de tipo pos traumático y signos de discopatía en L4 – L5 y L5- S1 sin lesión destructiva ósea. Se clasifica como un cT4a cN2a cM0 - estadío 3C. Regresa en 04/02/2015. Termina quimiorradioterapia con capecitabina radiosensibilizante en 20/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.77. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 199.  Regresa en 06/04/2015. En 13/03/2015 Colonoscopia: nodularidad en ano, pólipo a 70 cm del ano, resecado. Patología: Fibrosis y adenoma tubular con displasia de bajo grado, respectivamente (A). Creatinina (mg/dL); 1.04. CEA (Normal <4): 3.19. En 07/03/2015 TAC de pelvis contrastado: engrosamiento de las paredes del recto hacia su cara anterior y lateral izquierda que ha disminuido, no capta el contraste. No compromiso ganglionar regional. No acepta la proctectomía por la colostomía (ni al Dr. B, ni a mí).

CARCINOMA DE RECTO ESTADIO:3C. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO, A 5 CM DEL REBORDE ANAL, CT4A CN2A CM0, CEA DE 8 (AL DIAGNOSTICO) FECHA DIAGNOSTICO (MM/DD/AAAA): 15/10/2014. TERMINÓ QUIMIORRADIOTERAPIA EN 20/01/2015. RESPUESTA COMPLETA POR IMÁGENES Y BIOPSIA RECTAL. NO ACEPTA COLOSTOMÍA: