2014111210

Paciente de sexo masculino, que tiene 76 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguno. Natural y residente de: X. .  Sin antecedentes médicos de importancia. Extabaquista pesado. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de páncreas, evaluado por vez primera por mí en 18/07/2014.

Paciente de 76 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia 12/06/2014 por presentar cuadro de quince días de evolución de dolor abdominal, con sensación de plenitud posterior a la ingesta de los alimentos, paro de fecales, vómito bilioso posterior a las comidas, pérdida objetiva de 4kg en quince días. En 12/06/2014 ecografía de abdomen superior (X) Llama la atención gran distensión líquida del estómago, por lo que no se puede descartar obstrucción a éste nivel y sugieren realización de endoscopia para aclaración diagnóstica. Quistes renales simples bilaterales. Cicatrices renales bilaterales, secundarias a proceso infeccioso crónico de tipo pielonefritis. Hidronefrosis derecha, sin poderse definir causa de la obstrucción, por lo que sugieren realización de URO TAC. En 13/06/2014 endoscopia digestiva (X) Esófago: normal. Estómago: retención de líquido intestinal. Duodeno: normal. Sugieren tac de abdomen para descartar obstrucción intestinal. Se discuten imágenes con radiología (X). La estenosis duodenal es de aparente origen tumoral, muy probablemente masa en proceso uncinado de páncreas. El ángulo de la AMS es agudo pero no está provocando efecto obstructivo. No hay masas en vejiga, es una vejiga lobulada luchadora, hipertrofia prostática leve. Hay cambios de nefritis crónica en riñón derecho. Ordenan nueva endoscopia y biopsia de duodeno. El Dr. Rodrigo Toro informa de manera verbal que no fue posible el paso del SNY, indica solicitar inserción de catéter PICC para iniciar NPT, y realizar RMN de abdomen contrastada para aclarar diagnóstico. En 17/06/2014 RMN de abdomen contrastada (X) Marcada distensión del estómago, bulbo duodenal y segunda porción duodenal con contenido líquido, observando disminución abrupta en el calibre de la tercera porción duodenal con engrosamiento concéntrico de sus paredes y alteración de los planos grasos adyacentes sin definir plano de clivaje con el proceso uncinado del páncreas el cual presenta disminución en su intensidad de señal. Se aprecian ganglios retroperitoneales asociados principalmente interaortocavos y para-aórticos izquierdos y adenopatías retroperitoneales rodeando la vena cava inferior la cual se encuentra adelgazada y de paredes irregulares y adenopatías que engloban además la vena y la arteria renal derechas. El cuerpo, cabeza y cola pancreática conservan su intensidad de señal normal. Se observa mala definición de los contornos del proceso uncinado del páncreas sin plano de clivaje con el compromiso descrito de la tercera porción duodenal, hallazgos que sugieren proceso infiltrativo de aspecto tumoral. Dilatación pielocalicial y ureteral en el riñón derecho con importante retardo en la concentración y eliminación del medio de contraste y cambios inflamatorios en éste riñón, se sugieren estudios complementarios para una adecuada caracterización ya que éste estudio se realizó enfocado en el abdomen superior. Múltiples nódulos sólidos descritos en el parénquima pulmonar para descartar compromiso metastásico, considerar tomografía de tórax contrastado para evaluar el resto del parénquima pulmonar. Se programa paciente para laparoscopia diagnóstica + posible duodeno-yeyunostomía más bx de páncreas que es realizada en 19/06/2014 y encuentran dilatación marcada de estómago y duodeno hasta la tercera porción antes de la AMS. Adenopatías mesentéricas pequeñas, escasas siembras sugestivas de carcinomatosis en peritoneo visceral del yeyuno proximal. No ascitis. No lesiones hepáticas. En 25/06/2014 43 reporte de patología (X). TEJIDOS BLANDOS INTRAABDOMINALES, PERIDUODENALES: en los cortes histológicos se observan dos pequeños nódulos linfoides con folículos linfoides dispuestos en la zona cortical, algunos de ellos prominentes con centro germinal activo. Los sinusoides por su parte están dilatados, congestivos. Los nódulos linfoides están rodeados de tejido fibroadiposo en el cual se observan acúmulos de infiltrado inflamatorio linfocitario, especialmente alrededor de algunos vasos sanguíneos pequeños. A pesar de los múltiples cortes seriados realizados en la muestra estudiada no hay evidencia de proceso neoplásico.  Regresa en 15/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 23/07/2014. Con trombosis venosa profunda. Se practicó bloqueo el 01/08/2014, con muy buen control analgésico. Leucocitos (k/mm3): 7.7. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 223. Creatinina (mg/dL); 0.95.  Regresa en 12/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 17/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.5k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 208k/mm3. Creatinina (mg/dL); 1.01. Ca 19.9: 21.