2014111002

Paciente de sexo masculino, que tiene 61 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionada. Natural de X y residente en X. Con historia de Hipertensión arterial, bypass coronario en 12/2011, glaucoma, cirugía de pterigios. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 10/11/2014.

Paciente de 60 años de edad, remitido por el Dr.X con la siguiente historia “Síntomas abdominales inespecíficos de 2 meses de evolución. En 15/10/2014 endoscopia por presentar dispepsia (X) Esofagitis péptica no erosiva. Gastropatía eritematosa con componente erosivo antral. En 15/10/2014 colonoscopia (X) Se realiza examen hasta el ciego encontrando en el ángulo hepático una lesión exofitica, ulcerada, friable, multinodular y al tacto tiene zonas pétreas y el compromiso es casi circunferencial pero permitió el paso de equipo. Se toman múltiples biopsias. En el transverso cerca a la masa se encuentran dos pólipos de aspecto adenomatoso que se resecan con una pinza, igualmente otro en el colon descendente que también se reseca. No se observan divertículos, ulcera ni zonas de estenosis. Patrón vascular y haustral normales. En 17/10/2014 reporte de patología (X.) ESTÓMAGO. MUCOSA ANTRAL – BIOPSIAS MÚLTIPLES: INFLAMACIÓN CRÓNICA DIFUSA MODERADA CON ACTIVIDAD MODERADA. BACILOS TIPO HELICOBACTER PYLORI CANTIDAD ABUNDANTE. MUCOSA COLON ÁNGULO HEPÁTICO – POLIPECTOMÍA: ADENOCARCINOMA IN SITU CON DISPLASIA DE ALTO GRADO. ADENOMA VELLOSO CON DISPLASIA DE ALTO GRADO. MUESTRAS 3 Y 4, COLON TRANSVERSO Y DESCENDENTE – POLIPECDTOMÍA: ADENOMA TUBULAR CON DISPLASIA DE BAJO GRADRO. Es hospitalizado en Clínica X para terminar estadificación y cirugía. En 21/0/2014 tac de tórax y abdomen(X) Estudio tomográfico contrastasdo de tórax dentro de límites normales. Abdomen superior con una lesión quística en el hígado probablemente benigna, indetermiada de 8mm hipodensa en el segmento II otra similar en el segmento IV-B y otra de características similares en el segmento VII. También se observa en el ángulo hepático del colon una zona de engrosamiento focal que podría corresponder a neoplasia primaria con algunas adenopatías locorregionales menores de 10mm, sin adenopatías en el tronco mesentérico. Se observa al menos un ganglio anormal un poco más central cerca a la vena mesentérica superior a la altura de la masa crónica la cual tiene un diámetro menor de 10mm. Se observa próstata aumentada de tamaño de aspecto hiperplasico con cuerpos amiláceos calcificados en su interior. Es valorado por el Dr. X quien ordena hemicolectomía derecha por laparoscopia que es realizada en 23/10/2014. En 30/10/2014 reporte de patología (X.) COLON, HEMICOLECTOMÍA DERECHA E ILECTOMÍA: COLON ASCENDENT. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO ORIGINADO EN ADENOMA VELLOSO. PROFUNDIDAD DE INVASIÓN HASTA LA SEROSA Y GRASA MESOCÓLICA. BORDE DE RESECCIÓN DISTAL Y PROXIMAL: SIN COMPROMISO. INVASIÓN PERINEURAL: IDENTIFICADA. INVASIÓN VASCULAR. NO IDENTIFICADA. GANGLIOS PERILESIONALES(7): COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO: 4/7. ESTADÍO PATOLÓGICO: PT4a PN2 Mx. APÉNDICE CECAL: HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. OTROS HALLAZGOS : ADENOMAS TUBULARES CON DISPLASIA DE BAJO GRADO (2). VÁLCULA ÍLEOCECAL: LIPOMA. Regresa en 23/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha:  26/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 252. CEA (Normal <4): 1.79. Regresa en 26/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 24/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 250. Creatinina (mg/dL); 1.1. CEA (Normal <4): 1.6. Regresa en 21/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 27/01/2015 .  Regresa en 21/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 26/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.1. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 177. CEA (Normal <4): 2.19.  Regresa en 02/07/2015. Terminó la quimioterapia adyuvante 12 infusiones con  FOLFOX en 06/05/2015  En 11/05/2015 TAC de abdomen total: lesión indeterminada en el segmento VI de 8 mm.

Persiste con neuropatía periférica sensorial en manos. Aumentando en intensidad. Afecta la vida usual.

CARCINOMA DE COLON ESTADIO:3C. BIEN DIFERENCIADO, COLON ASCENDENTE, pT4A pN2a cM0 FECHA DIAGNOSTICO (MM/DD/AAAA): 17/10/2014. TRATAMIENTO(S) PREVIO(S): HEMICOLECTOMIA DERECHA (23/10/2014). RESULTADO: R0. ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: NINGUNA. ANTECEDENTES MEDICOS RELEVANTES: ENFERMEDAD CORONARIANA (BYPASS CORONARIO EN 12/2011), HIPERTENSION ARTERIAL, NEFROLITIASIS. RECIBIÓ FOLFOX X12 ENTRE 27/11/2014 EN 06/05/2015, CON NEUROPATÍA PERIFÉRICA SENSORIAL GRADO 2 RESIDUAL