2014111101

Paciente de sexo femenino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casada, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Sulfas y dipironas (Reacción en las encías, exantema, respectivamente).  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 18/08/2009.

Paciente remitida por el Dr. X, previamente tratada por el Dr. X, en busca de concepto alternativo. Trae la siguiente historia clínica: "En 17/03/2004 fue evaluada por el Dr. X para segunda opinión de Ca de mama. A inicios de marzo del 2004 descubre nódulo en seno derecho. Le realizaron ecografía mamaria y detectan nódulo (dos) que fueron positivos para carcinoma de mama. Aspirados en quiste también.. En 10/03/2004 se realiza biopsia de lesión en cuadrante externo del lado derecho y lesión en el cuadrante superoexterno derecho (X); Reporte de patología (X) Nódulo dominante en unión de cuadrantes externos derechos – biopsia No.1: carcinoma ductal infiltrante grado I en la graduación modificada de Bloom y Richardson (Puntaje total 3) Formación tubulos 1. Pleomorfismo nuclear 1. Índice Mitótico 1. Lesión mamaria satélite cuadrante superior externo derecho – Biopsia No.2: Carcinoma ductal IN SITU de tipo comedo. Unión de cuadrantes derechos – estudio citológico: Consistente con metaplasma apocrina. Se realizó mamografía que dice “no muestras quistes”. Se había hecho mamografía hace 7 meses. Se solicito valoración por Oncología Clínica, asistiendo a consulta con el Dr. X y recibiendo tres ciclos AC, protocolo que toleró adecuadamente. Asiste a reevaluación con el Dr. Herazo en 31/05/2004 apreciando una reducción de nódulo de la interlínea externa del seno derecho con medida de 1.5 x 1cms, siendo móvil aun y sin edema de piel. En el seno izquierdo, sin embargo, se encuentra nódulo en la interlínea superior en radio 12.5 que mide 1.5 x cms. Que no se encontraba antes, blando, no adherido y ligeramente endurecido. Se recomienda TRUCUT de la lesión del seno izquierdo guiada por ecografía. En el momento se considera la cirugía y se programa a Mastectomía simple - Vaciamiento axilar - eventrorrafia - tram monopediculado y reconstrucción con colgajo. En 10/06/2004 se realiza cirugía a cargo del Dr. X. En 14/06/2004 se realiza Rayos X de tórax (X) Encuentro densidad coalescentes en la base pulmonar izquierda con mala definición del hemidiafragma, El hallazgo lo explico en primer lugar por neumonía. No estaba en los estudios previos. Dada la clínica también cabe la posibilidad de infarto pulmonar. Reporte de patología (X) Glándula mamaria derecha - Mastectomía + vaciamiento: Historia de carcinoma ductal infiltrante sos. Historia de quimioterapia anterior y respuesta al tratamiento completa. Compromiso neuronal: ausente. Calcificaciones: ausentes. Necrosis tumoral: ausente. Pezón histológicamente normal. Bordes de resección histológicamente normales. Condición fibroquistica: metaplasma apocrina. Hiperplasia epitelial. Ganglios linfáticos Histológicamente normales 20/20. Se procesaron 13 fragmentos diferentes partes de la mama encontrándose foco de carcinoma ductal IN SITU con patrón de comedocardinoma en las clasificación de van nyus y tavassoli AFIP grado moderado, la lesión mide 4mm y focalmente hay compromiso del borde de resección inferior. Receptores estrogénicos y progesterona. Positivos en el componente IN SITU. Caso llevado tres veces a Staff de mama del X con la intención de definir si requiere o no radioterapia adyuvante. Se le comento a los doctores X que el concepto es no hacer radioterapia por considerar un bajo riesgo de recaída local con CDIS en borde de resección, sin embargo el Dr. X ha considerado que si seria prudente hacerla por ser una presentación poco usual. Se completan 3 ciclos de quimioterapia adicional con AC por 3. En 23/09/2004 es valorada por el Dr. X se ordena inicio de radioterapia comformal a nivel de mama reconstruida. Inicia radioterapia en 15/10/2004 y finaliza en 11/11/2004con una dosis total de 5076 GyC. En 17/11/2004 asiste a control con el Dr. X quien ordena inicio de tamoxifeno. Tiene reporte de HER2 positivo 3 (+) . No recibió trastuzumab en ese entonces. Con dolores condrocostales derechos y en región del hombro derecho. Se realiza gamagrafía ósea que es normal y rayos X de hombro que es normal. En control del 23/11/2005 al examen físico hay ligera alteración en cuadrante supero interno derecho, de consistencia dura que podría corresponder a necrosis grasa. 03/2006 Mamografía izquierda (X) se identifican calcificaciones puntiformes y anulares escasas dispersas, benignas. BIRADS II. 09/2006 Rayos X de tórax (X) Llama la atención en los campos medios de ambos hemitorax la presencia de dos diminutos nódulos de pocos milímetros de diámetro y de etiología completamente inespecífica. En el contexto clínico de la paciente si embargo de malignidad mamaria deben realiza estudios complementarios. Se suspende en 11/05/2007 tamoxifeno por 1 mes y medio por ausencia del deseo sexual. Se inicia anastrozole en 07/2007. En 10/2007 se realiza biopsia de región supraclavicular; reporte de patología (X) Tejido adiposo. En 07/2008 se realiza BACAF mamario que reportes necrosis grasa ( no se tiene referencia). Se realiza biopsia por trucut de mama derecha (X) Compromiso por carcinoma ductal infiltrante. Se ordena nuevos estudios para descartar enfermedad sistémica - gamagrafía ósea, TAC toracoabdominal - RMN de mama (no se tiene reporte). En 20/11/2008 se documenta recaída cáncer de mama derecha, en piel y tejido subcutáneo. Dado el alto riego que presenta en mama izquierda, conceptuamos cirugía tipo mastectomía en mama izquierda. En 25/11/2008 se realiza Mastectomía radical bilateral; reporte de patología (X) Mama izquierda: carcinoma ductal infiltrante bilateral. Tamaño del tumor de 9mm. Grado modificado de Bloom Richardson Grado II. Compromiso vascular ausente. Piel y pezón: Histológicamente normales. Calcificaciones: Ausentes. Necrosis tumoral: Ausente. Piel: Histológicamente normal. Pezón: Histológicamente normal. Bordes de resección: Histológicamente normales. Ganglios linfáticos: No se identifican. Glándula mamaria derecha: Piel región medial: Carcinoma ductal infiltrante 8mm. Cicatriz: Carcinoma ductal infiltrante 6mm. Compromiso linfovascular: Presente. Otras áreas de la mama: Carcinoma ductal In situ de alto grado. Patrón: Comedocarcinoma. Clasificación de grado 3. Bordes de resección: Libres de lesión laterales y profundos a 4 cms el más cercano. Grado modificado de Bloom Richardson Grado II. Compromiso neuronal ausente. Calcificaciones presentes. Necrosis tumoral presente. Condición fibroquística, metaplasia apocrina. Hiperplasia epitelial. Reporte de receptores hormonales (X) Receptores estrógenos: Positivos. Receptores progestágenos: Débilmente positivos. En 06/12/2008 asiste a control (X) quien sugiere inicio de quimioterapia con transtuzumab. . Se le practicaron 6 ciclos de quimioterapia - posiblemente basados en Docetaxel + trastuzumab, y lleva 3 ciclos adicionales con trastuzumab y exemestane. En 11/08/2009 Gammagrafía ósea: Distribución normal del trazador. Sin evidencia de metástasis (X). En 04/08/2009 Ecografía abdominal y pelviana: NEGATIVA para malignidad (X). En 04/08/2009 Rayos X de tórax: NEGATIVA para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 242. Creatinina (mg/dL); 1. TSH (U/L): 2.3. T4: Normal. En 29/07/2009 Densitometría ósea: NORMAL, T-Score de 0.3 y -0.7 de Columna AP y Fémur izquierdo (X). Angustiada por reacción cutánea con exantema luego de la infusión de trastuzumab en 28/07/2009. Además con Herpes zoster activo. Regresa en 05/09/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/08/2009. En 01/09/2009 Ecocardiografía: Normal, con fracción de eyección del 60% (X). En 02/09/2009 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad (X).  Regresa en 29/09/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 16/09/2009.  Regresa en 20/10/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 10/10/2009.  Regresa en 10/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/10/2009.  Regresa en 02/12/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 18/11/2009. En 26/11/2009 Ecocardiografía: Fracción de eyección del 65%, normal (X).  Regresa en 29/12/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 02/12/2009.  Regresa en 19/01/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 18/01/2010.  Regresa en 10/02/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 18/01/2010. En 05/02/2010 Gammagrafía ósea: Estudio NEGATIVO para lesiones metastásicos. En 01/02/2010 TAC de cráneo: NEGATIVO para malignidad (X). En 01/02/2010 TAC de tórax  abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad (X). Regresa en 18/05/2010. Angustiada por mastalgia derecha.  Regresa en 27/06/2010. En 24/05/2010 Gammagrafía ósea: Estudio negativo para compromiso óseo metastásico (Flor María Quintero Álvarez). En 11/06/2010 Ecografía abdominal total, ecografía parrilla costal, radiografía de tórax: NEGATIVAS para malignidad (X). En 03/05/2010 Citología vaginal: negativo para lesión intraepielial o malignidad (X).  Regresa en 16/10/2010. Densitometría T score: -0.3 y 0.5 (18/08/2010, X). Regresa en 20/01/2011. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 272. Creatinina (mg/dL); 0.85. TSH (U/L): 4.31. Calcio (Normal 8-10.5): 10.2. Colesterol total (mg/dL:) 288. Triglicéridos (mg/dL): 113. LDL Colesterol (mg/dL): 214. HDL Colesterol (mg/dL): 51. Glicemia (mg/dL): 99.  Regresa en 09/05/2011. En 27/05/2011 Ecografía abdominal total: Infiltración grasa hepática (X). En 21/05/2011 Gammagrafía ósea: Estudio Negativo para lesiones metastásicas (X). En 25/05/2011 Rayos de tórax: NEGATIVO para malignidad, cambios osteoartrósicas (X).  Regresa en 29/11/2011. Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 42.5. Plaquetas (k/mm3): 225. Creatinina (mg/dL); 0.95. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. TSH (U/L): 3.4. T4: 1. Ferritina y Vitamina B12: Normales. Recibió ibandronato en 26/08/2011. Regresa en 08/03/2012. Persiste los dolores articulares asociados al exemestano. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 238. Creatinina (mg/dL); 0.92. TSH (U/L): 4.9. Calcio (Normal 8-10.5): 9.3. Colesterol total (mg/dL:) 148. Triglicéridos (mg/dL): 82. LDL Colesterol (mg/dL): 83. HDL Colesterol (mg/dL): 49. Glicemia (mg/dL): 98.  Regresa en 19/04/2012. ANA, Factor reumatoideo, hemograma, ácido úrico y calcio NORMALES. Se suspendió el exemestano, sin mejoría. Sólo mejoró transitoriamente con tratamiento con meloxicam.  Regresa en 24/07/2012. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 240. Creatinina (mg/dL); 0.98. Calcio (Normal 8-10.5): 9.3.  Regresa en 18/12/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 40.8. Plaquetas (k/mm3): 247. Creatinina (mg/dL); 1.05. TSH (U/L): 4.96. Ferritina: 61. Calcio (Normal 8-10.5): 10.1. Me informa que la Densitometría ósea le salió bien. Regresa en 14/05/2013. En 11/12/2012 Ecografía de abdomen total: hígado graso (X). En 02/01/2013 Ecografía renal y vías urinarias: NEGATIVA para malignidad (X). En 11/12/2012 Rayos de Tórax: NEGATIVO para malignidad (X). En 14/08/2012 Densitometría ósea: NORMAL (X).  Regresa en 29/10/2013.  Regresa en 30/01/2014. En 06/11/2013 Densitometría ósea: T-score 0.4 y -0.5 (X). Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 38.9. Plaquetas (k/mm3): 260. Ferritina: 111. Creatinina (mg/dL); 1.01. Colesterol total (mg/dL:) 254. Triglicéridos (mg/dL): 142. LDL Colesterol (mg/dL): 178. HDL Colesterol (mg/dL): 48. Glicemia (mg/dL): 92. En 17/01/2014 EKG: normal.  Regresa en 15/05/2014. Tomando el exemestano. Cirugía de prótesis en 10/03/2014. Colesterol total (mg/dL:) 154. Triglicéridos (mg/dL): 83. LDL Colesterol (mg/dL): 87. HDL Colesterol (mg/dL): 41. En 04/08/2014 Rayos X de tórax: negativo. En 04/08/2014 Ecografía abdominal total: hígado graso, histerectomía, negativo para malignidad. En 04/08/2014 Ecografía de mama: bi-rads 2, encapsulamiento de la prótesis derecha.