2014111004

Paciente de sexo femenino, que tiene 42 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 24/09/2014.

Paciente de 41 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “ Antecedente de ca mamario en familia, con masa en mama izquierda de 1 año de evolución. Consulta, finalmente, en 16/04/2014 por presentar masa en mama izquierda, levemente dolorosa a la palpación, con prurito en el seno, sin secreciones normales por pezón, al examen físico se evidencia nódulo de 1.5cm aproximadamente hacia las 3 horas a pocos centímetros del pezón, fijo , leve dolor al palpar. En 12/07/2014 le realizan biopsia. En 14/07/2014 reporte de patología (X) Tipo histológico: carcinoma ductal invasivo sin tipo especial. Tamaño máximo del tumor en ésta muestra: 12milímetros. Grado histológico de Nottingham: formación de túbulos: 2. Pleomorfismo nuclear: 2. Rata mitótica: 2. Grado histológico: 2/3 (intermedio) puntaje 6/9. Carcinoma ductal In-Situ: presente, predominio del patrón cribiforme. Necrosis: focal tipo comedo. Microcalcificaciones: no detectadas. Invasión linfovascular: no detectada. Se sugieren pruebas de inmunohistoquimica. En 20/08/2014 gamagrafía ósea (X) En las imágenes obtenidas se observa captación anormal del radiofármaco, por las lesiones con hipercaptación focal en el coxis y en la articulación metatarsofalángica del primer artejo de ambos pies. Estas lesiones por su aspecto gamagráfico y localización, pueden ser compatibles con cambios de tipo inflamatorio ó degenerativo. Negativa para lesiones metastasicas. En 19/09/2014 revisión de patología X) Los cortes muestran neoplasia maligna epitelial compuesta por nidos sólidos que se disponen en patrón infiltrativo con algunas áreas de necrosis central y severo pleomorfismo. Se requiere complementar con estudios de inmunohistoquimica. MAMA IZQUIERDA, BIOPSIA: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE INVASOR GRADO NUCLEAR 3/3 EN LA CLASIFICACIÓN DE NOTTINGHAM. INVASIÓN LINFÁTICA /VASCULAR NO SE OBSERVÓ. INVASIÓN PERINEURAL NEGATIVA. Leucocitos (k/mm3): 6.09. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 219. Creatinina (mg/dL); 0.83. LDH (U/L): 451. AST (U/L): 31. ALT (U/L): 38. Fosfatasas alcalinas (U/L): 62. Se clasifica como un estadío 3a (cT3 cN0 cM0).  Regresa en 10/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 21/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.98k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 245k/mm3. Creatinina: 0.79mg/dl. En 17/10/2014 Ecocardiografía con fracción de eyección del 55%. Pendiente el TAC. Los receptores hormonales son POSITIVOS para estrógenos y progesterona (100%), Ki 67: 30%, Her2 POSITIVO (3+)  (X). Nota disminución de la masa mamaria. Regresa en 10/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 21/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.98k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 245k/mm3. Creatinina: 0.79mg/dl. En 17/10/2014 Ecocardiografía con fracción de eyección del 55%. Pendiente el TAC. Los receptores hormonales son POSITIVOS para estrógenos y progesterona (100%), Ki 67: 30%, Her2 POSITIVO (3+)  (X). Nota disminución de la masa mamaria. Regresa en 03/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 13/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 1.2. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 154.  Regresa en 29/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 11/12/2014. Trae los siguientes resultados: Creatinina: 0.75mg/dl. En 19/12/2014 TAC de tórax y abdomen: negativo para malignidad.

CARCINOMA DE MAMA ESTADIO:3A. cT3 cN0 cM0 - GRADO 3; ESTADIFICACION COMPLETA, RH+, HER2+ (3+). FECHA DIAGNOSTICO (MM/DD/AAAA): 14/07/2014. INICIÓ QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON FAC (FLUORURACILO + CICLOFOSFAMIDA + DOXORRUBICINA) EN 21/10/2014, CON BUENA RESPUESTA CLÍNICA AL PRIMER CICLO. SE SUSPENDE EL FLUORURACILO A PARTIR DEL CICLO NÚMERO 3 POR MUCOSITIS INTENSA. RESPUESTA COMPLETA A PARTIR DEL PRIMER CICLO DE PACLITAXEL + TRASTUZUMAB QUE INICIÓ EN 01/04/2015: EN 23/07/2015 MASTECTOMÍA CON VACIAMIENTO GANGLIONAR IZQUIERDO: PRESENCIA DE TUMOR RESIDUAL, CON MUCHO EFECTO POR QUIMIOTERAPIA, NO EVALUABLE EN TAMAÑO. SIN COMPROMISO GANGLIONAR: 0/10.

Se recomienda ahora proceder con radioterapia, y continuar con Trastuzumab igual. Se ordena ecocardiografía.