2014111501

Paciente de sexo femenino, que tiene 68 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Fonoaudióloga. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 15/11/2014.

Paciente de 67 años de edad, remitida por el Dr. X a con la siguiente historia “En 25/09/2014 mamografía digital (X) En planos retroareolares de la mama derecha se identifica nódulo de alta densidad espiculado el cual produce distorsión de la arquitectura mamaria y retracción del pezón el cual se observa invertido. Se asocia a microcalcificaciones. Es altamente sugestiva de malignidad. Otro nódulo de contornos irregulares es observado hacia la unión de cuadrante externos aproximadamente a 15mm de la lesión principal también de contornos irregulares sugestivo de malignidad. BIRADS 5. En 25/09/2014 ecografía mamaria (X) En planos retroareolares de la mama derecha se identifica nódulo sólido hipoecóico más alto que ancho, espiculado el cual se asocia a distorsión de la arquitectura mamaria con retracción del pezón, mide 13 x 114 x 10.6mm. Presenta vascularización central a la evaluación con el doppler color. Se correlaciona con el nódulo espiculado observado en la mamografía. Es altamente sospechoso de malignidad. En planos periareolares del cuadrante inferoexterno a 1-5 – 2 cm del nódulo descrito se identifica un nódulo sólido hipoecóico de contornos espiculados e irregulares más alto que ancho de 11.8 x 6.8 x11.1mm, también es sospechoso de malignidad. Se recomienda de manera prioritaria biopsia percutánea de ambos nódulos. En la axila derecha nivel I se identifica ganglio linfático de configuración reniforme con hilio graso conservado con diámetro máximo del ganglio en su eje largo de 12mm el cual amerita descartar compromiso secundario también con biopsia percutánea guiada por ecografía. En 02/10/2014 realizan biopsia trucut (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 03/10/2014 reporte de patología (X) MASA RETRO-AREOLAR DERECHA: Tipo histológico: carcinoma ductal invasivo sin tipo especial. Tamaño máximo del tumor en ésta muestra: 9 milímetros. Grado histológico de nottingham: formación de túbulos: 3. Pleomorfismo nuclear: 2. Rata mitótica: 1. Grado histológico: 2/3, (X), Puntaje: 6/9. Carcinoma ductal In-Situ : no detectado. Necrosis: no detectado. Microcalcificaciones: no detectadas. Invasión linfo-vascular: no detectada. GANGLIO AXILAR DERECHO: (BIOPSIA CON AGUJA CORTANTE): no se identifica compromiso metastásico en el tejido examinado. LESION MULTIFOCAL – MAMA DERECHA: carcinoma ductal invasivo sin tipo especial. Tamaño máximo del tumor en ésta muestra: 6 milímetros. Grado histológico de nottingham: formación de túbulos: 3. Pleomorfismo nuclear: 2. Rata mitótica: 1. Grado histológico: 2/3 (INTERMEDIO), puntaje 6/9. Carcinoma ductal In –Situ: no detectado. Necrosis: no detectada. Microcalcificaciones: no detectadas. Invasión linfo-vascular: no detectada. En 07/10/2014 ecografía abdominal total (X) Normal. En 10/10/2014 reporte de inmunohistoquimica (X) RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: POSITIVOS: 100%. RECEPTORES DE PROGESTERONA: 100%. Ki-67: POSITIVO (30%). HER 2 NEU: POSITIVO (3+). En 09/10/2014 rx de tórax (X) Normal. En 09/10/2014 gamagrafía ósea (X) Normal. En 25/10/2014 le realizan mastectomía radical modificada por el Dr. X. En 25/10/2014 reporte de patología (X) GANGLIO CENTINELA 1: 17 niveles negativos para malignidad. GANGLIO CENTINELA 2: 12 niveles negativos para malignidad. GANGLIO CENTINELA 3: 16 niveles negativos para malignidad. En 29/10/2014 (X) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA (MASTECTOMÍA): TAMAÑO DEL ESPÉCIMEN: 16 X 10 X 4CM. PESO: 237GR. CARCINOMA INFILTRANTE CON PATRÓN DE INFILTRACIÓN LOBULILLAR . TAMAÑO DEL TUMOR: 3.5 X 2 X 1.5CM. AUSENCIA DE COMPONENTE IN-SITU. COMPROMISO LINFOVASCULAR. PIEL DEL PEZÓN Y CONDUCTOS GALACTÓFOROS LIBRES DE LESIÓN. MÁRGENES QUIRÚRGICOS LIBRES DE LESIÓN A MÁS DE 1CM.Pt2MXN0.

Se clasifica como un pT2m pN0(sn) cM0 - estadío IIA.