2014112403

Paciente con sindrome antifosfolípido en tratamiento con el suscrito desde 21/10/2002. Con historia de tromboembolismo pulmonar en 1993, con trombosis venosa profunda de miembro inferior derecho, trombectomizada en 09/2002. Se le detectó pancitopenia y se le practicó una médula ósea que fue normal. Tuvo nuevo episodio de tromboembolismo pulmonar y se insertó filtro de vena cava inferior en 10/2002. Se inicia anticoagulación con warfarina en forma continua. Es manejada brevemente con hidroxiúrea con diagnóstico presuntivo de sindrome mieloproliferativo, sin mejoría. En 09/2003 se documenta ANA positivo, anticoagulante lúpico POSITIVO, Anticuerpos anticardiolipinas IgG e IgM POSITIVO. Coombs POSITIVO, Anticuerpo anticromatina POSITIVO y se esclarece la naturaleza autoinmune de su enfermedad: sidrome lupus-like con sindrome antifosfolípido secundario (Con infiltrados pulmonares residuales, esplenomegalia, pancitopenia, diátesis trombótica ). Se inicia manejo concomitante con reumatología. Se le inició terapia con danazol y prednisolona con respuesta parcial. En 07/2005 se le termina curso con rituximab con respuesta clínica completa y una buena respuesta hematológica (subieron las plaquetas de 40k/mm3 a más de 100k/mm3) hasta 07/2006 cuando tuvo hospitalización por cuadro pulmonar agudo sugestivo de tromboembolismo pulmonar (no documentado).  Tuvo reacción anafilactoide con nueva exposición al rituximab y se suspendió en la primera infusión. En 07/12/2006 toma los siguientes medicamentos: acetaminofén, warfarina 5 mg día 5 veces por semana, prednisolona 5 mg cada día, ácido fólico, dihdrocodeina bitartrato, clotrimazol tópico. Leucocitos (k/mm3): 3.7. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 101. Creatinina (mg/dL); 0.75. INR: 2.45.  Regresa en 07/02/2007. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 83. TSH (U/L): 4. Colesterol total (mg/dL:) 132. Triglicéridos (mg/dL): 87. LDL Colesterol (mg/dL): 73. HDL Colesterol (mg/dL): 41. Proteina C Reactiva: 4.88, ALT 13, AST 34. INR: 2.44. Citoquímico de orina: Nitritos positivos y bacteriuria.  Regresa en 12/03/2007. Leucocitos (k/mm3): 4.05. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 116. Creatinina (mg/dL); 0.73. PTT: 60 segundos, PT: 25 segundos. C3: 0.92, C4: 0.26.  Regresa en 16/04/2007. Leucocitos (k/mm3): 3.97. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 113. Creatinina (mg/dL); 0.98. INR 2.36.  Regresa en 24/05/2007. Con dolor en la pierna derecho y cefalea severa. Leucocitos (k/mm3): 5.6. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 152. Creatinina (mg/dL); 0.87. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 30. PTT 38, PT 21, INR 2.0.  Se le inició leflunomida.  Regresa en 11/07/2007. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 99. Creatinina (mg/dL); 0.93. INR: 2.17. En 25/05/2007 Dúplex venoso de miembros inferiores: Trombosis superficial, insuficiencia superficial del lado derecho (X).  Regresa en 15/08/2007. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 139. Creatinina (mg/dL); 0.89. AST (U/L): 14. ALT (U/L): 28. Colesterol total (mg/dL:) 128. Triglicéridos (mg/dL): 69. LDL Colesterol (mg/dL): 60. HDL Colesterol (mg/dL): 54. INR 2.1TSH (U/L): 2.82.  Regresa en 17/09/2007. Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 140. Creatinina (mg/dL); 0.8. INR 2.2.  Regresa en 22/10/2007. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 89. INR: 1.99. En 18/10/2007 Ecografía abdominal: infiltración grasa hepática, colelitiasis (X).  Regresa en 19/11/2007. Con dolor en el cuadrante superior derecho, por colelitiasis sintomática. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 89. Creatinina (mg/dL); 0.89. INR: 1.99.  Regresa en 27/12/2007. Leucocitos (k/mm3): 4.33. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 108. Creatinina (mg/dL); 0.76. INR: 1.84.  Regresa en 01/02/2008. Leucocitos (k/mm3): 4.72. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 108. Creatinina (mg/dL); 0.79. AST (U/L): 12. ALT (U/L): 21. TSH (U/L): 2. Urocultivo Positivo para E. coli, sensible a nitrofurantoina.  Regresa en 11/04/2008. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 80. TSH (U/L): 2.91. INR: 1.97.  Regresa en 22/05/2008Leucocitos (k/mm3): 3.94. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 69. Creatinina (mg/dL); 0.77. INR: 2.1.  Regresa en 10/07/2008.Leucocitos (k/mm3): 5.32. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 57. Creatinina (mg/dL); 0.77. No trae el INR ordenado.  Regresa en 22/08/2008. Leucocitos (k/mm3): 4.77. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 100. AST (U/L): 80. ALT (U/L): 54. TSH (U/L): 3.92. INR:  3.72.  Regresa en 06/10/2008. Leucocitos (k/mm3): 5.18. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 85. Creatinina (mg/dL); 0.65. INR: 2.48.  Regresa en 14/11/2008. Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 41.6. Plaquetas (k/mm3): 99. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 33. TSH (U/L): 4.36. INR: 2.43.  Regresa en 05/01/2009. En 18/11/2008 Ecografía abdominal: NEGATIVA para malignidad. Con cálculos en la vesícula (X). Leucocitos (k/mm3): 6.65. Hematocrito (%): 38.8. Plaquetas (k/mm3): 110. Creatinina (mg/dL); 0.53. INR:  2.24.  Regresa en 16/02/2009. Leucocitos (k/mm3): 4.38. Hematocrito (%): 37.7. Plaquetas (k/mm3): 127. Creatinina (mg/dL); 0.65. INR 1.97.  Regresa en 13/04/2009. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 40.1. Plaquetas (k/mm3): 171. Creatinina (mg/dL); 0.66. INR: 1.76. En 02/03/2009 Rayos X de tórax: Descartar lesiones blásticas en cuerpos vertebrales (X).  Regresa en 08/06/2009. Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 151. Creatinina (mg/dL); 0.65. INR: 2.41. En 23/05/2009 Gammagrafía ósea: NEGATIVA para infiltración neoplásica, con cambiios osteoarticulares degenerativos en columna lumbar baja y algunas articulaciones. Ha mejorado con respecto al 2006 (X).  Regresa en 27/07/2009. Con profunda astenia. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 150. Creatinina (mg/dL); 0.78. Citoquímico de orina: nitritos positivos,  leucocituria, bacteriuria. Cultivo: E. coli, sensible a ciprofloxacina y resistente a nitrofurantoina.  Regresa en 31/08/2009. Leucocitos (k/mm3): 4.56. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 96. Creatinina (mg/dL); 0.67.  Regresa en 05/10/2009. Con dolor en todo el miembro inferior derecho, especialmente en el tobillo y en la cadera. Leucocitos (k/mm3): 5.83. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 186. Creatinina (mg/dL); 0.62. Glicemia (mg/dL): 154. Hemoglobina glicosilada (%): 10.9. INR: 2.1. En 02/10/2009 Rayos X de tórax: Incremento de la densidad de los cuerpos vetebrales en el segmento torácico incluido. No hay lesiones pleuropulmonares activas evolutivas (X).  Regresa en 11/11/2009. En 22/10/2009 RM de cadera derecha: Cambios artrósicos coxofemorales bilaterales con disminución en la amplitud articular y pérdida en la esfericidad normal de las epífisis femorals (Maurizio Massaro). En 22/10/2009 RM de column dorsal: Cambios osteocondrósicos en disco T2. Espondilolistesis grado de L5-S1, cambios degenerativos de articulaciones interfacetarias (X). Leucocitos (k/mm3): 4.27. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 223. Creatinina (mg/dL); 0.61. Glicemia (mg/dL): 108. INR: 2.1. Depuración de creatinina: 70 cc/min. Creatinina en orina / albuminuria: 54/7 (14).  Regresa en 21/12/2009. Leucocitos (k/mm3): 3.96. Hematocrito (%): 40.3. Plaquetas (k/mm3): 238. Creatinina (mg/dL); 0.69. AST (U/L): 10. ALT (U/L): 19. TSH (U/L): 4.87. Colesterol total (mg/dL:) 165. Triglicéridos (mg/dL): 87. LDL Colesterol (mg/dL): 86. HDL Colesterol (mg/dL): 61. INR: 1.89. Regresa en 19/02/2010. Leucocitos (k/mm3): 5.35. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 218. Creatinina (mg/dL); 0.65. Glicemia (mg/dL): 117. INR: 1.84. Tres días en la cama, sin apetito.  Regresa en 26/03/2010. Leucocitos (k/mm3): 4.72. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 209. Creatinina (mg/dL); 0.65. Glicemia (mg/dL): 113, INR: 1.63. En 04/03/2010 Ecografía venosa de miembros inferiores: Defecto ecogénico dentro de la luz femoral común hasta la confluencia de la femoral. Trombo organizado local en el tercio medio de la pierna, infusiciencia venosa en el áre a del trombo antiguo de la femoral común (X).  Regresa en 07/05/2010. Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 217. Creatinina (mg/dL); 0.59. Glicemia (mg/dL): 109.  Regresa en 19/07/2010. Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 210. Creatinina (mg/dL); 0.67. INR: 1.92. Glicemia (mg/dL): 92.  Regresa en 30/08/2010. Leucocitos (k/mm3): 4.74. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 224. Creatinina (mg/dL); 0.76. Glicemia (mg/dL): 112. INR: 2.48. Regresa en 08/10/2010. Leucocitos (k/mm3): 5.49. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 184. Creatinina (mg/dL); 0.66. Glicemia (mg/dL): 111. INR: 1.84.  Regresa en 25/11/2010. Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 191. Creatinina (mg/dL); 0.63. Glicemia (mg/dL): 108. INR: 2. Regresa en 29/12/2010. Leucocitos (k/mm3): 4.24. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 142. Creatinina (mg/dL); 0.64. Glicemia (mg/dL): 132. INR 2.16. Con disuria.  Regresa en 04/02/2011. Leucocitos (k/mm3): 4.49. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 173. Creatinina (mg/dL); 0.64. AST (U/L): 9. ALT (U/L): 23. INR 2.05. TSH (U/L): 2.45. Glicemia (mg/dL): 109.  Regresa en 18/03/2011. En 17/02/2011 TAC de abdomen: Hernia ventral, patrón escleroso difuso de los huesos (X). Leucocitos (k/mm3): 4.88. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 158. Creatinina (mg/dL); 0.64. Glicemia (mg/dL): 105. INR: 2.4.  Regresa en 23/05/2011. En 08/04/2011 Gammagrafía ósea: Lesiones con componente hipercaptante en columna sugestivos de compromiso degenerativo (X). Leucocitos (k/mm3): 4.72. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 198. En 21/01/2011 Densitometría ósea: NORMAL (EN). Infección urinaria por E. coli - sensible a cefalexina. INR: 2.59.Creatinina (mg/dL); 0.67.  Regresa en 06/07/2011. Leucocitos (k/mm3): 4.28. Hematocrito (%): 38.7. Plaquetas (k/mm3): 179. Creatinina (mg/dL); 0.61. INR: 2.57. Glicemia (mg/dL): 114. Citoquímico de orina normal.  Regresa en 31/08/2011. Leucocitos (k/mm3): 6.77. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 196. Creatinina (mg/dL); 0.68. Glicemia (mg/dL): 107. INR: 1.85.  Regresa en 10/10/2011. Leucocitos (k/mm3): 3.81. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 201. Creatinina (mg/dL); 0.63. AST (U/L): 10. ALT (U/L): 22. TSH (U/L): 2.6. INR: 1.94. Glicemia (mg/dL): 112.  Regresa en 05/12/2011. Leucocitos (k/mm3): 4.38. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 219. Creatinina (mg/dL); 0.64. Glicemia (mg/dL): 127. INR: 1.91.  Regresa en 25/01/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.54. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 231. Creatinina (mg/dL); 0.62. Glicemia (mg/dL): 122. Regresa en 12/03/2012. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 226. Creatinina (mg/dL); 0.69. Glicemia (mg/dL): 136. Con rayos de tórax que muestran lesiones blásticas y fenómenos bronquíticos más visibles en el espacio retroesternal.  Regresa en 13/07/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.76. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 158. Creatinina (mg/dL); 0.6. AST (U/L): 6.9. ALT (U/L): 18. Fosfatasas alcalinas (U/L): 63. Calcio (Normal 8-10.5): 8.92. Albúmina (gr/dL): 3.74. Glicemia (mg/dL): 136. Anticardiolipina IgG positivo. TSH: 1.96, ANA: 1/1280.  Regresa en 10/09/2012. En 23/07/2012 TAC de tórax contrastado: ateromatosis aórtica, engrosamientos septales y bandas parenquimatosas pulmonares en el lóbulo inferior derecho. Hepatoesplenomegalia. Pequeñas imágenes nodulares hipodensas en el bazo - no adecuadamente incluidas en este estudio. Se recomienda practicar TAC de abdomen contrastado. Pequeñas calcificaciones puntiformes en el parénquima hepático, colelitiasis, alteración en la densidad ósea (X).  Regresa en 22/10/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.25. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 210. Creatinina (mg/dL); 0.65. Glicemia (mg/dL): 139. Pendiente el aspirado y biopsia de médula ósea. En 24/09/2012 TAC de abdomen total contrastado: Hepatoesplenomegalia y lesiones nodulares esplénicas, con posible hígado graso, colelitiasis, filtro de vena cava inferior, y lesiones líticas y blásticas difusas (X). Regresa en 05/12/2012. En 11/10/2012 Aspirado y biopsia de médula ósea: se identifica población linfoide B con restricción en la expresión de cadenas ligeras de origen monoclonal. No se observan acúmulos linfoides en la biopsia. Cariotipo Normal (X).  Regresa en 14/01/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.53. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 155. Creatinina (mg/dL); 0.76. Glicemia (mg/dL): 116.  Regresa en 18/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CVP. Inicia en fecha: 29/01/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.8. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 86. Creatinina (mg/dL); 0.6. LDH (U/L): 250. INR: 2.29. Glicemia (mg/dL): 184.  Regresa en 11/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CVP. Inicia en fecha: 19/02/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.89k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 115k/mm3. Creatinina: 0.65mg/dl. LDH (U/L): 270.  Regresa en 08/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CVP. Inicia en fecha: 12/03/2013. Complicada con un coma hiperosmolar que requirió de hospitalización, con sepsis de origen urinaria.  Regresa en 20/05/2013. Sin mejoría. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 334. LDH (U/L): 207. Glicemia (mg/dL): 112. En 29/04/2013 TAC de tórax y abdomen total contrastado: persisten las lesiones óseas, hepatomegalia y esplenomegalia - de hasta 1.5 cm, colelitiasis (X).  Regresa en 24/06/2013. Me informa que no va a continuar con la quimioterapia. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 325. Creatinina (mg/dL); 0.66. LDH (U/L): 178. Calcio (Normal 8-10.5): 9.72. Albúmina (gr/dL): 4.13. Glicemia (mg/dL): 88.  Regresa en 05/08/2013. Se siente bien con la suspensión de la quimioterapia. Leucocitos (k/mm3): 4.25. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 325. Creatinina (mg/dL); 0.65. LDH (U/L): 141. Glicemia (mg/dL): 104. INR: 3.16.  Regresa en 09/09/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.92. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 326. LDH (U/L): 170. Glicemia (mg/dL): 81. INR: 3.6. En 30/08/2013 TAC de tórax, abdomen total: Bazo con lesione focales de baja atenuación. La mayor de 15 mm, con incremento menor del 20%. Colelitiasis. Filtro de vena cava inferior. Hernia umbilical. Alteración en la densidad ósea.  (X).  Regresa en 18/11/2013. Se siente bien. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 296. LDH (U/L): 173. TSH (U/L): 3.48. Glicemia (mg/dL): 81. Hemoglobina glicosilada (%): 6.94. INR: 4.6.  Regresa en 29/01/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.23. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 273. Creatinina (mg/dL); 0.83. LDH (U/L): 199. Glicemia (mg/dL): 97.  Regresa en 26/03/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 324. Creatinina (mg/dL); 0.64. LDH (U/L): 170. Glicemia (mg/dL): 84. Urocultivo: nitrofurantoína. En 18/02/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: colelitiasis,  bazo con lesiones de atenuación líquida de hasta 2 cm de diámetro, sin captación. No son específicas de compromiso por linfoma y deben ser correlacionadas estrictamente con estudios anteriores. No hay evidencia de reactivación tumoral (X).  Regresa en 24/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.4. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 354. Creatinina (mg/dL); 0.72. LDH (U/L): 156. TSH (U/L): 3.09. T4: 12.34. Anticuerpos anti DNA: negativo. Glicemia (mg/dL): 152. INR: 1.15. No trae reporte del TAC realizado en 10/2014