2014110702

Paciente de sexo femenino, que tiene 66 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Armenia y residente en Medellín. Con historia de enfermedad coronariana, historia de cáncer de tiroides tratado, Diabetes mellitus tipo 2, cardiomiopatía con disfunción sistólica (fracción de eyección del 37%). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 22/12/2010.

Paciente con disfunción ventricular, con otras comorbilidades, y con linfoma difuso de células grandes fenotipo B. Estadío IVB, con compromiso hepático y esplénico, tratada con R-ICE (para evitar antraciclinas dada su disfunción miocárdica) en 30/11/2010. Con antecedente de Carcinoma papilar de tiroides, HTA quién consulta a la clínica SOMA por cuadro de 7 meses de evolución de adenopatías generalizadas con aumento progresivo de tamaño, síntomas B marcados con pérdida de aproximadamente 10kg de peso para lo cual venía siendo estudiada de manera ambulatoria sin un diagnóstico concluyente; con la siguiente historia clínica: En 07/05/2010 Biopsia de ganglio cervical – Ref. X (X) se observa ganglio linfático con algunos folículos con centro germinal, rodeado de células del manto, presentado expansión de los sinusoides, con vasos sanguíneos ectásicos. No se observa compromiso metastásico o enfermedad linfoproliferativa en ésta muestra. Conclusión hiperplasia sinusal. En 28/05/2010 Ecografía abdominal total dentro de límites normales (X). En 31/05/2010. mamografía dentro de límites normales - BIRADS 2 (X. En 15/10/2010 Colonoscopia (X) paquetes hemorroidales internos, ligeramente dilatados, sin signos de sangrado ni trombosis, resto del estudio dentro de límites normales. En 15/10/2010 Endoscopia digestiva superior (X) a nivel antral se encuentra una mucosa eritematosa con erosiones, sin úlcera ni tumores. En 22/10/2010 Biopsia estómago y antro – X (X) gastritis crónica activa, Helicobacter Pylori positivo. En 30/10/2010 es evaluada por la Dra. X quién ordena estudios de manera prioritaria. En 3/11/2010 Biopsia de médula ósea - X se observa una médula ósea con una celularidad del 40%, en la cual se observan las tres líneas hematopoyéticas con maduración. Hay un leve infiltrado linfoide intresticial; por morfología para compromiso por neoplasia. Se recomienda inmunohistoquímica CD3 – CD20. En 8/11/2010 TAC de cuello contrastado (X) se identifican múltiples adenopatías cervicales bilaterales formando grandes conglomerados, comprometiendo principalmente las regiones submaxilares bilaterales y rodeando las cadenas yugulares las cuales captan el medio de contraste y presentan diámetros hasta de 32mm. Hay además conglomerado de adenopatías extendiéndose hacia el mediastino superior con compromiso de las regiones supraclaviculares en donde se observan adenopatías formando conglomerados con diámetros hasta de 40mm. La primera posibilidad diagnóstica con estos hallazgos es la de compromiso linfoproliferativo. En la Porción evaluada de los senos paranasales se demuestra engrosamiento mucoperiótico y presencia de secreciones comprometiendo el seno esfenoidal izquierdo por sinusitis crónica, mínimos cambios degenerativos espondilóticos de la columna cervical. En 8/11/2010 TAC de tórax y abdomen contrastado (X) se identifican múltiples adenopatías formando grandes conglomerados en ambas regiones axilares con diámetros hasta de 45mm. Estos ganglios captan el medio de contraste. Algunos tienen un centro hipodenso por degeneración quística y/necrosis. Estos se asocian a conglomerado de adenopatías mediastinales subcarinales y parahiliares con diámetros de hasta 30mm. Se observan incluso adenopatías péricardicas con diámetros de hasta 20mm y adenopatías subdiafragmáticas. Siguen identificándose grandes conglomerados de adenopatías en el hilio hepático, rodeando los vasos ilíacos y adenopatías retroperitoneales interaortocavas y paraaórticas con diámetros hasta de 41mm. El conglomerado de adenopatías se extiende a las cadenas ilíacas con mayor compromiso en el lado derecho con adenopatías hasta de 45mm. Conglomerado de adenopatías de las cadenas ilíacas de predominio también derecho con diámetros hasta de 32mm. El hígado y el bazo se encuentran aumentados de tamaño, el hígado con un diámetro longitudinal de 19cm, el bazo con un diámetro longitudinal de 13cm; sin lesiones focales. Los hallazgos descritos de conglomerados múltiples y hepatoesplenomegalia son compatibles con enfermedad linfoproliferativa. Volúmenes pulmonares conservados, se identifica nódulo pulmonar con densidad de tejido blando no calcificado en el segmento anterior del lóbulo superior derecho el cual tiene un diámetro de 4.7mm y un volumen de 50mm3; se recomienda estricto seguimiento tomográfico con volumetría de nódulo pulmonar. Vesícula biliar con adecuada distensión de paredes delgadas e hipercaptantes sugiriendo un fenómeno inflamatorio secundario a cálculos hiperdensos en su interior. Glándula suprarrenal derecha normal. Se observa nódulo en el brazo medial de la glándula suprarrenal izquierda de 23 x 17mm. Se demuestran además adenopatías comprometiendo la fosa isquiorectal. Es hospitalizada en la clínica X en 16/11/2010 para realización de biopsia excisional. En 18/11/2010 Aspirado de médula ósea (X) serie mieloide normal, serie linfoide normal, serie monocitica normal, serie plasmocitica normal, serie eritropoyética normal, serie megacariocitica con moderada hiperplasia e hipoproducción de plaquetas. Conclusión: médula ósea compatible con púrpura trombocitopénica inmune, no se observa compromiso leucémico ni linfomatoso ni metastásico. En 19/11/2010 Biopsia de ganglio linfático – X) en algunas zonas la arquitectura está distorcionada. El fondo está constituidos por linfocitos, escasos eosinófilos y macrófagos. En medio de esto se reconocen algunas células con núcleos hipercromáticos con aspecto de célula “monificada” y otras células binucleadas con nucléolos prominentes y aspecto estemberoide. Algunas de las células presentan actividad mitótica. La lesión compromete focalmente el ganglio. El aspecto histológico favorece una neoplasia linforpoliferativa y en primera instancia el linfoma de Hodgkin. Se deben realizar marcadores de inmunohistoquímica. En 19/11/2010 Ecocardiografía (X) FEVI 37%, moderada dilatación de la aurícula izquierda, ventrículo izquierdo ligeramente dilatado y remodelado con trastorno segmentario inferior posterior y lateral y moderado compromiso de la función sistólica, leve esclerosis aórtica, regurgitación mitral leve, regurgitación tricuspidea moderada. En 29/11/2010 Marcadores de inmunohistoquímica (X) CD30: Negativo, Pax5: Negativo, CD3: Positivo en linfocitos T en forma difusa, CD20: Positivo. Los anteriores marcadores favorecen el diagnóstico de Linfoma de células grandes fenotipo B, rico en células T – Histiocitos. En 30/11/2010 se inicia quimioterapia R-ICE con muy buena tolerancia, es dada de alta con instrucciones en 04/12/2010. Trae: Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 36.4. Plaquetas (k/mm3): 76. Creatinina (mg/dL); 0.64. Con espectacular respuesta clínica. Regresa en 12/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con R-ICE. Inicia en fecha: 27/12/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.3k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 61k/mm3. Creatinina: 0.65mg/dl. Granulocitos: 1000/mm3. Regresa en 07/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con R-ICE. Inicia en fecha: 19/01/2011. Leucocitos (k/mm3): 9.6. Hematocrito (%): 32.9. Plaquetas (k/mm3): 91. Creatinina (mg/dL); 0.64.  Regresa en 28/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con R-ICE. Inicia en fecha: 09/02/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.9k/mm3. Hematocrito: 28%. Plaquetas: 20k/mm3. Creatinina: 0.7mg/dl. En 24/02/2011 TAC de tórax, y abdomen total: Respuesta paracial con persistencia de adenopatías axilares izquierda de 19 mm  y de 13 mm en el lado derecho, y de hasta 15 mm en región retroperitoneal. Hígado de 16.5 cm, bazo normal (X).  Regresa en 25/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con R-ICE. Inicia en fecha: 07/03/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.6k/mm3. Hematocrito: 28%. Plaquetas: 42k/mm3. Creatinina: 0.88mg/dl.  Regresa en 25/04/2011 luego de ciclo de quimioterapia con R-ICE. Inicia en fecha: 07/04/2011. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 69. Creatinina (mg/dL); 1.01. En 11/04/2011 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Ganglios axilares de 8.7 x 7.7 mm (derecho), 8.5 x 13 mm (Izquierdo), de menor tamaño. Estabilidad de las ganglios retroperitoneales - el mayor de 12 x 8 mm. Lesión nodular en glándular suprrenal izquierda que capta el medio de contraste, de 22 mm - estable. No otras lesiones (X).   Regresa en 27/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con R-ICE. Inicia en fecha: 05/04/2011. En 19/05/2011 PET-CT: NEGATIVO (X). Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 36.4. Plaquetas (k/mm3): 134. LDH (U/L): 301. Se siente muy bien.  Regresa en 30/11/2011. Leucocitos (k/mm3): 8.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 162. Creatinina (mg/dL); 1.14. LDH (U/L): 151.  Regresa en 02/04/2012. Leucocitos (k/mm3): 7.8. Hematocrito (%): 37.1. Plaquetas (k/mm3): 175. Creatinina (mg/dL); 1.12. LDH (U/L): 137. TSH (U/L): 0.34.  Regresa en 27/08/2012 luego de ciclo de quimioterapia con R-ICE.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.3k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 182k/mm3. Creatinina: 1.18mg/dl. LDH (U/L): 141. TSH (U/L): 0.2. Regresa en 03/12/2012. Leucocitos (k/mm3): 8.9. Hematocrito (%): 36.7. Plaquetas (k/mm3): 150. LDH (U/L): 157. TSH (U/L): 0.15.  Regresa en 22/05/2013. Leucocitos (k/mm3): 9.2. Hematocrito (%): 37.5. Plaquetas (k/mm3): 197. Creatinina (mg/dL); 1.38. LDH (U/L): 147. TSH (U/L): 6.47.  Regresa en 16/09/2013. En 10/07/2013 Ecografía de abdomen total: negativa para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 100. Creatinina (mg/dL); 1.33. TSH (U/L): 33. Regresa en 16/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 30.8. Plaquetas (k/mm3): 152. Creatinina (mg/dL); 1.22. LDH (U/L): 156. TSH (U/L): 1.69. En 23/09/2013 RM de cuello, tóra y abdomen contrastado: múltiples ganglios que comprometen múltiples espacios del cuello de hasta 1.3 cm. Ganglios de no más de 1.5 cm en axilas y región supraclavicular. Ganglios retroperitoneales de hasta 1 cm, y otra en el lado derecho posterior a la cava de 2.5 cm. Adenoma suprarrenal izquierda que no cambia de tamaño - 2.2 cm (X).  Regresa en 10/02/2014. Con un mes de desaliento, malestar general, náuseas y vómito. Expulsó un cálculo renal sin mejoría. Trae deshidrogenasa láctica elevada, y tuvo incremento en los azohados. Regresa en 10/03/2014. En 08/02/2014 TAC de cuello, tórax y abdomen contrastado: adenopatía supraclavicular derecha, adenopatía mediastinal única, superior. Extenso conglomerado de adenopatías retroperitoneales e intraperitoneales (X). En 04/03/2014 PET-CT: compromiso tumoral por encima como por debajo del hemidiafragma, por encima den la región de la base del cuello hacia el laod derecho y por debajo a nivel retroperitoneal a nivel del hilio esplénico a nivel peripancrático en la región gastrpancreática (X). En 07/03/2014 Ecocardiografía: fracción de eyección del 60%, con strain longitudinal aumentado: 17%.  Regresa en 16/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con R-COMP (Rituximab + Ciclofosfamida + Doxorrubicina liposomal + Vincristina + Prednisona). Inicia en fecha: 28/03/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.5k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 205k/mm3.  Regresa en 19/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con R-COMP. Inicia en fecha: 02/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 7.3. Hematocrito (%): 31. Plaquetas (k/mm3): 154.  Regresa en 11/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con R-COMP. Inicia en fecha: 23/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 9.4. Hematocrito (%): 33,5. Plaquetas (k/mm3): 164.  Regresa en 05/08/2014: Recibió ciclo número 5 de R-COMP en 16/07/2014. Entra a consulta acompañado por: X. Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Con excelente tolerancia a la quimioterapia con el ajuste (suspensión de la ciclofosfamida y del pegfilgastrim). Trae hemograma esencialmente normal (7.8/33/172). Regresa en 22/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con R-COMP. Inicia en fecha: 04/08/2014. Con buena tolerancia al tratamiento. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 114. Regresa en 07/11/2014 luego de ciclo número 8 de R-COMP número 8, recibido en 22/09/2014. Trae hemograma que es apropiado para su situación (3.3/34/148). Trae PET-CT que muestra CMR (respuesta metabólica completa, 27/10/2014).