Paciente de 27 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon descendente, ulcerado, pT3N+M+ (conglomerado ganglionar peri celíaco y portocavo, compromiso de la grasa pericolónica en la región pélvica y la fosa ilíaca izquierda) estadío IV diagnosticado en julio de 2013. Paciente con cuadro clínico que inició a finales de junio de 2013 consistente en dolor abdominal, escalofrío, fiebre subjetiva y pérdida de peso. Adicionalmente el paciente veía refiriendo rectorragia, inicialmente manejado como hemorroides e IVU. En 10/07/2013 se realizó colonoscopia que mostró lesión tumoral de 2cm a 40cm del margen anal (colon descendente) Reporte de patología (X) adenocarcinoma moderadamente diferenciado del colon con reacción desmoplasica moderada. Fue llevado a laparotomía y hemicolectomía izquierda el 22/07/2013 en Guatire (X) presentó ISO que requirió manejo con antibiótico y curaciones ambulatorias. Reporte de patología (X) adenocarcinoma diferenciado de 6.5 x 5.4cm infiltrante, ulcerado y estenosante que infiltra la pared hasta la muscular propia con embolismo vasculo – linfático y extensa necrosis tumoral, ganglios linfáticos peritumorales negativos para tumor (no dice cuantos). Material enviado aparte como plastrón adenomegalico de 1 x 1cm y 0.4 x 0.1cm reporta adenocarinoma metastásico. No hay descripción operatoria pero el paciente refiere que la resección tumoral fue parcial y al parecer había compromiso ganglionar no resecable por vecindad con estructuras vasculares y compromiso peritoneal. Deciden trasladarse a Bogotá para continuar manejo oncológico en la Clínica Colombia por la Dra. X. Ordenan revisión de la patología (X) adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon ulcerado, infiltrante hasta la grasa percicolica, pared del intestino delgado sin compromiso tumoral, tejido fibroconectivo necrótico con escasas células tumorales, un ganglio negativo. En 10/07/2013 ACE: 2.38. En 28/07/2013 tac de tórax: negativo. En 28/07/2013 tac de abdomen: lesiones hipodensas mal definidas inespecíficas en hígado, conglomerado ganglionar en omento menor que se extiende al hilio hepático de 3 x 5 x 6cm, adenomegalia periportal de 22mm, engrosamiento nodular de los reflejos peritoneales que sugieren persistencia ó recidiva tumoral. En 01/10/2013 PET-CT: aumento de la captación en conglomerado ganglionar periceliaco y portocavo y aumento de la captación de la densidad de la grasa pericolónica en la región pélvica y la fosa iliaca izquierda. Se presentó caso en X, no se consideró candidato a cirugía citorreductora. Estudio mutacional del gen K-RAS X no fue posible obtener material adecuado para estudio. Demoras en autorizaciones y traslados que sólo hasta Enero de 2014 pudo iniciar tratamiento oncológico paliativo con esquema: Folfiri – bevacizumab realizados entre 28/01/2014 y 26/05/2014. A partir del cuarto ciclo adicionaron Irinotecan y pegfilgastrim. En enero/2014 tac de tórax: normal. Tac de abdomen: aumento tamaño de conglomerado ligamento gastrohepático que mide 66 x 73 x 80mm que rodea la arteria hepática, vena porta y pierde plano de clivaje con el lóbulo caudado y el contorno superior de la cabeza y cuerpo del páncreas, cambios por resección parcial de colon. BACAF de ganglios SPN: negativo para tumor. En Mayo de 2014 trombosis aguda rodeando el 80% de la luz relación al catéter, le iniciaron enoxaparina de la cual sólo recibió tres meses. En 10/06/2014 tac de tórax: normal. Tac de abdomen: disminución importante del 80% del conglomerado ganglionar periceliaco con centro necrótico, mide 45 x 39 x 34mm, hígado normal, diastasis de los rectos con contenido epiploico e intestinal. Doppler venoso: trombo parcialmente recanilazado ocupa 80% de la luz. Se dio un ciclo adicional de quimioterapia con XELFIRI más bevacizumab soportado con factores en 02/07/2014. Según resumen de historia clínica extrainstitucional de la X, consultó allí el 05/09/2014 por ictericia y síntomas constitucionales, se diagnóstica hepatitis viral A. Sólo manejo sintomático. El paciente decide trasladarse a Medellín. En 10/10/2014 consulta a urgencias del Xpor presentar cuadro clínico de una semana de evolución consistente en astenia y adinamia, asociado a dolor abdominal, fiebre subjetiva y malestar general, refiere prurito intenso y orina hipopigmentada. En 10/10/2014 ecografía de abdomen superior: importante dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, el colédoco con diámetro de 20mm. Se identifica una masa en el epigastrio en íntimo contacto con el lóbulo hepático izquierdo, no se puede diferenciar el parénquima pancreático, dicha masa es heterogénea con flujo en su interior y diámetros aproximados de 10.6 x 8.8 x 1cm, engloba los vasos mesentéricos superiores sin desplazarlos. Ambos riñones tienen tamaño, contornos y ecogenicidad normal con adecuada diferenciación con corticomedular sin lesiones focales sólida, cálculos ni hidronefrosis. En 11/10/2014 tac de abdomen contrastado: extensa masa lobulada de periferia gruesa captante es identificada en la porción central del mesenterio, mide aproximadamente 118mm CC x 121 mm AP x 91mm T, muestra áreas densas en la fase simple por hemorragia y/o calcificación. Masas confluentes paraaórticas izquierdas con características de atenuación similares a la descrita en la masa dominante y con diámetro mayor de 37mm son identificadas en el retroperitoneo a la altura del hilio renal, anteriores a la aorta. La primera posibilidad para éstos hallazgos es la de conglomerado de adenopatías, aunque inespecíficas pueden ser secundarias a la patología infiltrativa colónica conocida. Considerar estudios complementarios para aclarar etiología. Se extiende hacia el hilio hepático y rodea la bifurcación del tronco celiaco, la arteria hepática se ve permeable, cursa en medio de la masa, la vena porta tiene lumen puntiforme en su curso a lo largo de la masa, reconstituye con diámetro normal en la proximidad del hígado y en el confluyente venoso espleno-mesentérico. Hay dilatación de la vía bilar intra y extrahepática, el colédoco visible mide hasta 27mm de diámetro. Se ven tortuosos los radicales biliares intrahepáticos. El compromiso sobre las estructuras vasculares y la vía biliar puede ser de carácter compresico extrínseco pero infiltración tumoral de éstas estructuras no se descarta con éste examen. No se aprecia plano de clivaje de la lesión descrita con el páncreas, la glándula se ve prominente con ectasia del ducto pacreático hacia la cola, mide 5mm. Correlacionar con parámetros de laboratorio para descartar cambios inflamatorios pancreáticos. No se ve plano de clivaje entre la masa descrita, la región antropilórica y la primera y la segunda porción del duodeno, hay desplazamiento anterior de éstas estructuras. En la unión del píloro con la primera porción del duodeno se ve líquido y aire que se extiende hacia la masa- conglomerado ganglionar, la pared gastroduodenal puede estar penetrada – fistulizada. Se recomienda correlación endoscópica. Engrosamiento difuso parietal gástrico, congestión vascular perogástrica ya adenopatías hasta de 13mm en su eje corto en la proximidad de la curvatura menor gástrica. La valoración del colón se ve limitada por la falta de distensión con el contraste, hay un segmento largo de aparente engrosamiento parietal hacia el ángulo hepático y es llamativa la estriación de la grasa alrededor del colon en el lado izquierdo de la pelvis, hallazgos inespecíficos. El hígado está aumentado de tamaño, tiene forma y densidad normales. No se observan lesiones focales hepáticas, microabsceso – colangitis no se descartan en éste estudio. Discretas hipodensidades uniformes en las regiones interpolares, la más llamativa en el lado izquierdo, infartos y pielonefritis son los diferenciales. Impresión del piso vesical sugestiva de crecimiento prostático. En 12/10/2014 Doppler MS: se aprecia catéter en el interior de la vena axilar y subclavia en este trayecto presenta movimiento dependiendo del flujo sanguíneo apreciándose incluso movimiento de válvulas venosas, al llegar al ángulo yugulo subclavio el catéter se dirige en sentido ascendente hacia la vena yugular interna, la cual se encuentra permeable pero a medida que asciende va disminuyendo su diámetro hasta 2 cm por debajo del ángulo submandibular donde se encuentra la punta del dispositivo endovascular y no se aprecia flujo sanguíneo en su interior. Permeabiliad del sistema venoso profundo y superficial del miembro superior derecho. Dispositivo endovascular en el interior de la vena yugular interna hasta el área submandibular con disminución severa de la luz de la vena en éste segmento. En 15/10/2014 realizan colangiografía + esfinterotomía + colocación de stent metálico, con mejoría de bilirrubina, con evidencia de crecimiento conglomerado ganglionar por imágenes así como colangitis , posterior a procedimiento para lo cual se encuentra en tratamiento con antibiótico, le realizaron fenolización del plexo celiaco con mejor control analgésico. Diagnóstico: estenosis del colédoco distal. Lesión ulcerada en el bulbo duodenal. Reporte de patología (X) MUCOSA DUODENAL BIOPSIA: focos de displasia severa, ulcera, no es posible definir si hay invasión al estroma. En 15/10/2014 colonoscopia total: normal. En 17/10/2014 rx de tórax: normal. Se considera necesario completar estadificación para definir si hay progresión actual de la enfermedad ya que al haber tenido retrasos en la administración de la quimioterapia no es posible definir con claridad si hay resistencia al esquema actual del tratamiento, el cual se podrá hacer ambulatoriamente una vez se resuelva la colestasis, el proceso infeccioso y se encuentre con mejor control analgésico. En 04/11/2014 tac de cuello y tórax contrastado (X) En los grupos ganglionares I, II y V en forma bilateral, especialmente en el izquierdo. Ganglios linfáticos normales, en el grupo ganglionar IV del cuello, tanto en el lado derecho, como especialmente izquierdos. No hay masas en el cuello. No se observan adenopatías ni conglomerado de adenopatías. En la columna cervical no se observan lesiones líticas ni blásticas. En la porción visualizada de base de cuello se observa aumento en el tamaño de la glándula tiroides, se sugiere realizar estudios complementarios. En lo visualizado del hemiabdomen superior se observa neumobilia e imagen sugestiva de stent en topografía biliar, observando masa en hilio hepático de aproximadamente 8cm de diámetro mayor parcialmente visualizada en el presente estudio, se sugiere comparar con estudios previos del paciente, realizar estudios complementarios si así la clínica lo amerita. En 04/11/2014 endoscopia (X) DUODENO: mucosa del bulbo edematosa, con masa exofitica, con signos de sangrado, friable, no se toman biopsias por temor a sangrado. La segunda y tercera porción son de aspecto normales. CARCINOMA DUODENAL. VARICE ESOFAGICAS GRADO II. En 27/10/2014: Creatinina: 0.81, Calcio: 9.76, Cloro: 99.20, Fosfatasa alcalina: 493.94, Glicemia: 77, Magnesio: 2.14, ALAT-TGP: 63.80, ASAT-TGO: 104, Bilirrubina total: 15.27, Bilirrubina directa: 12.91, Bilirrubina indirecta: 2.36, Hcto: 29.10, Leucocitos: 15.50, Neutrófilos: 8.67, Plaquetas: 547000, INR. 0.94,TP: 9.9. Antígeno carcinoembrionario: 53.84. Suspendió la anticoagulación en 08/2014 (por decisión propia). Se siente mejor, con mejor ictericia que la que tenía antes del procedimiento.
lunes, 10 de noviembre de 2014
2014111006
Paciente de sexo masculino, que tiene 28 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Independiente. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluado por vez primera por mí en 10/11/2014.
Paciente de 27 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon descendente, ulcerado, pT3N+M+ (conglomerado ganglionar peri celíaco y portocavo, compromiso de la grasa pericolónica en la región pélvica y la fosa ilíaca izquierda) estadío IV diagnosticado en julio de 2013. Paciente con cuadro clínico que inició a finales de junio de 2013 consistente en dolor abdominal, escalofrío, fiebre subjetiva y pérdida de peso. Adicionalmente el paciente veía refiriendo rectorragia, inicialmente manejado como hemorroides e IVU. En 10/07/2013 se realizó colonoscopia que mostró lesión tumoral de 2cm a 40cm del margen anal (colon descendente) Reporte de patología (X) adenocarcinoma moderadamente diferenciado del colon con reacción desmoplasica moderada. Fue llevado a laparotomía y hemicolectomía izquierda el 22/07/2013 en Guatire (X) presentó ISO que requirió manejo con antibiótico y curaciones ambulatorias. Reporte de patología (X) adenocarcinoma diferenciado de 6.5 x 5.4cm infiltrante, ulcerado y estenosante que infiltra la pared hasta la muscular propia con embolismo vasculo – linfático y extensa necrosis tumoral, ganglios linfáticos peritumorales negativos para tumor (no dice cuantos). Material enviado aparte como plastrón adenomegalico de 1 x 1cm y 0.4 x 0.1cm reporta adenocarinoma metastásico. No hay descripción operatoria pero el paciente refiere que la resección tumoral fue parcial y al parecer había compromiso ganglionar no resecable por vecindad con estructuras vasculares y compromiso peritoneal. Deciden trasladarse a Bogotá para continuar manejo oncológico en la Clínica Colombia por la Dra. X. Ordenan revisión de la patología (X) adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon ulcerado, infiltrante hasta la grasa percicolica, pared del intestino delgado sin compromiso tumoral, tejido fibroconectivo necrótico con escasas células tumorales, un ganglio negativo. En 10/07/2013 ACE: 2.38. En 28/07/2013 tac de tórax: negativo. En 28/07/2013 tac de abdomen: lesiones hipodensas mal definidas inespecíficas en hígado, conglomerado ganglionar en omento menor que se extiende al hilio hepático de 3 x 5 x 6cm, adenomegalia periportal de 22mm, engrosamiento nodular de los reflejos peritoneales que sugieren persistencia ó recidiva tumoral. En 01/10/2013 PET-CT: aumento de la captación en conglomerado ganglionar periceliaco y portocavo y aumento de la captación de la densidad de la grasa pericolónica en la región pélvica y la fosa iliaca izquierda. Se presentó caso en X, no se consideró candidato a cirugía citorreductora. Estudio mutacional del gen K-RAS X no fue posible obtener material adecuado para estudio. Demoras en autorizaciones y traslados que sólo hasta Enero de 2014 pudo iniciar tratamiento oncológico paliativo con esquema: Folfiri – bevacizumab realizados entre 28/01/2014 y 26/05/2014. A partir del cuarto ciclo adicionaron Irinotecan y pegfilgastrim. En enero/2014 tac de tórax: normal. Tac de abdomen: aumento tamaño de conglomerado ligamento gastrohepático que mide 66 x 73 x 80mm que rodea la arteria hepática, vena porta y pierde plano de clivaje con el lóbulo caudado y el contorno superior de la cabeza y cuerpo del páncreas, cambios por resección parcial de colon. BACAF de ganglios SPN: negativo para tumor. En Mayo de 2014 trombosis aguda rodeando el 80% de la luz relación al catéter, le iniciaron enoxaparina de la cual sólo recibió tres meses. En 10/06/2014 tac de tórax: normal. Tac de abdomen: disminución importante del 80% del conglomerado ganglionar periceliaco con centro necrótico, mide 45 x 39 x 34mm, hígado normal, diastasis de los rectos con contenido epiploico e intestinal. Doppler venoso: trombo parcialmente recanilazado ocupa 80% de la luz. Se dio un ciclo adicional de quimioterapia con XELFIRI más bevacizumab soportado con factores en 02/07/2014. Según resumen de historia clínica extrainstitucional de la X, consultó allí el 05/09/2014 por ictericia y síntomas constitucionales, se diagnóstica hepatitis viral A. Sólo manejo sintomático. El paciente decide trasladarse a Medellín. En 10/10/2014 consulta a urgencias del Xpor presentar cuadro clínico de una semana de evolución consistente en astenia y adinamia, asociado a dolor abdominal, fiebre subjetiva y malestar general, refiere prurito intenso y orina hipopigmentada. En 10/10/2014 ecografía de abdomen superior: importante dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, el colédoco con diámetro de 20mm. Se identifica una masa en el epigastrio en íntimo contacto con el lóbulo hepático izquierdo, no se puede diferenciar el parénquima pancreático, dicha masa es heterogénea con flujo en su interior y diámetros aproximados de 10.6 x 8.8 x 1cm, engloba los vasos mesentéricos superiores sin desplazarlos. Ambos riñones tienen tamaño, contornos y ecogenicidad normal con adecuada diferenciación con corticomedular sin lesiones focales sólida, cálculos ni hidronefrosis. En 11/10/2014 tac de abdomen contrastado: extensa masa lobulada de periferia gruesa captante es identificada en la porción central del mesenterio, mide aproximadamente 118mm CC x 121 mm AP x 91mm T, muestra áreas densas en la fase simple por hemorragia y/o calcificación. Masas confluentes paraaórticas izquierdas con características de atenuación similares a la descrita en la masa dominante y con diámetro mayor de 37mm son identificadas en el retroperitoneo a la altura del hilio renal, anteriores a la aorta. La primera posibilidad para éstos hallazgos es la de conglomerado de adenopatías, aunque inespecíficas pueden ser secundarias a la patología infiltrativa colónica conocida. Considerar estudios complementarios para aclarar etiología. Se extiende hacia el hilio hepático y rodea la bifurcación del tronco celiaco, la arteria hepática se ve permeable, cursa en medio de la masa, la vena porta tiene lumen puntiforme en su curso a lo largo de la masa, reconstituye con diámetro normal en la proximidad del hígado y en el confluyente venoso espleno-mesentérico. Hay dilatación de la vía bilar intra y extrahepática, el colédoco visible mide hasta 27mm de diámetro. Se ven tortuosos los radicales biliares intrahepáticos. El compromiso sobre las estructuras vasculares y la vía biliar puede ser de carácter compresico extrínseco pero infiltración tumoral de éstas estructuras no se descarta con éste examen. No se aprecia plano de clivaje de la lesión descrita con el páncreas, la glándula se ve prominente con ectasia del ducto pacreático hacia la cola, mide 5mm. Correlacionar con parámetros de laboratorio para descartar cambios inflamatorios pancreáticos. No se ve plano de clivaje entre la masa descrita, la región antropilórica y la primera y la segunda porción del duodeno, hay desplazamiento anterior de éstas estructuras. En la unión del píloro con la primera porción del duodeno se ve líquido y aire que se extiende hacia la masa- conglomerado ganglionar, la pared gastroduodenal puede estar penetrada – fistulizada. Se recomienda correlación endoscópica. Engrosamiento difuso parietal gástrico, congestión vascular perogástrica ya adenopatías hasta de 13mm en su eje corto en la proximidad de la curvatura menor gástrica. La valoración del colón se ve limitada por la falta de distensión con el contraste, hay un segmento largo de aparente engrosamiento parietal hacia el ángulo hepático y es llamativa la estriación de la grasa alrededor del colon en el lado izquierdo de la pelvis, hallazgos inespecíficos. El hígado está aumentado de tamaño, tiene forma y densidad normales. No se observan lesiones focales hepáticas, microabsceso – colangitis no se descartan en éste estudio. Discretas hipodensidades uniformes en las regiones interpolares, la más llamativa en el lado izquierdo, infartos y pielonefritis son los diferenciales. Impresión del piso vesical sugestiva de crecimiento prostático. En 12/10/2014 Doppler MS: se aprecia catéter en el interior de la vena axilar y subclavia en este trayecto presenta movimiento dependiendo del flujo sanguíneo apreciándose incluso movimiento de válvulas venosas, al llegar al ángulo yugulo subclavio el catéter se dirige en sentido ascendente hacia la vena yugular interna, la cual se encuentra permeable pero a medida que asciende va disminuyendo su diámetro hasta 2 cm por debajo del ángulo submandibular donde se encuentra la punta del dispositivo endovascular y no se aprecia flujo sanguíneo en su interior. Permeabiliad del sistema venoso profundo y superficial del miembro superior derecho. Dispositivo endovascular en el interior de la vena yugular interna hasta el área submandibular con disminución severa de la luz de la vena en éste segmento. En 15/10/2014 realizan colangiografía + esfinterotomía + colocación de stent metálico, con mejoría de bilirrubina, con evidencia de crecimiento conglomerado ganglionar por imágenes así como colangitis , posterior a procedimiento para lo cual se encuentra en tratamiento con antibiótico, le realizaron fenolización del plexo celiaco con mejor control analgésico. Diagnóstico: estenosis del colédoco distal. Lesión ulcerada en el bulbo duodenal. Reporte de patología (X) MUCOSA DUODENAL BIOPSIA: focos de displasia severa, ulcera, no es posible definir si hay invasión al estroma. En 15/10/2014 colonoscopia total: normal. En 17/10/2014 rx de tórax: normal. Se considera necesario completar estadificación para definir si hay progresión actual de la enfermedad ya que al haber tenido retrasos en la administración de la quimioterapia no es posible definir con claridad si hay resistencia al esquema actual del tratamiento, el cual se podrá hacer ambulatoriamente una vez se resuelva la colestasis, el proceso infeccioso y se encuentre con mejor control analgésico. En 04/11/2014 tac de cuello y tórax contrastado (X) En los grupos ganglionares I, II y V en forma bilateral, especialmente en el izquierdo. Ganglios linfáticos normales, en el grupo ganglionar IV del cuello, tanto en el lado derecho, como especialmente izquierdos. No hay masas en el cuello. No se observan adenopatías ni conglomerado de adenopatías. En la columna cervical no se observan lesiones líticas ni blásticas. En la porción visualizada de base de cuello se observa aumento en el tamaño de la glándula tiroides, se sugiere realizar estudios complementarios. En lo visualizado del hemiabdomen superior se observa neumobilia e imagen sugestiva de stent en topografía biliar, observando masa en hilio hepático de aproximadamente 8cm de diámetro mayor parcialmente visualizada en el presente estudio, se sugiere comparar con estudios previos del paciente, realizar estudios complementarios si así la clínica lo amerita. En 04/11/2014 endoscopia (X) DUODENO: mucosa del bulbo edematosa, con masa exofitica, con signos de sangrado, friable, no se toman biopsias por temor a sangrado. La segunda y tercera porción son de aspecto normales. CARCINOMA DUODENAL. VARICE ESOFAGICAS GRADO II. En 27/10/2014: Creatinina: 0.81, Calcio: 9.76, Cloro: 99.20, Fosfatasa alcalina: 493.94, Glicemia: 77, Magnesio: 2.14, ALAT-TGP: 63.80, ASAT-TGO: 104, Bilirrubina total: 15.27, Bilirrubina directa: 12.91, Bilirrubina indirecta: 2.36, Hcto: 29.10, Leucocitos: 15.50, Neutrófilos: 8.67, Plaquetas: 547000, INR. 0.94,TP: 9.9. Antígeno carcinoembrionario: 53.84. Suspendió la anticoagulación en 08/2014 (por decisión propia). Se siente mejor, con mejor ictericia que la que tenía antes del procedimiento.
Paciente de 27 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon descendente, ulcerado, pT3N+M+ (conglomerado ganglionar peri celíaco y portocavo, compromiso de la grasa pericolónica en la región pélvica y la fosa ilíaca izquierda) estadío IV diagnosticado en julio de 2013. Paciente con cuadro clínico que inició a finales de junio de 2013 consistente en dolor abdominal, escalofrío, fiebre subjetiva y pérdida de peso. Adicionalmente el paciente veía refiriendo rectorragia, inicialmente manejado como hemorroides e IVU. En 10/07/2013 se realizó colonoscopia que mostró lesión tumoral de 2cm a 40cm del margen anal (colon descendente) Reporte de patología (X) adenocarcinoma moderadamente diferenciado del colon con reacción desmoplasica moderada. Fue llevado a laparotomía y hemicolectomía izquierda el 22/07/2013 en Guatire (X) presentó ISO que requirió manejo con antibiótico y curaciones ambulatorias. Reporte de patología (X) adenocarcinoma diferenciado de 6.5 x 5.4cm infiltrante, ulcerado y estenosante que infiltra la pared hasta la muscular propia con embolismo vasculo – linfático y extensa necrosis tumoral, ganglios linfáticos peritumorales negativos para tumor (no dice cuantos). Material enviado aparte como plastrón adenomegalico de 1 x 1cm y 0.4 x 0.1cm reporta adenocarinoma metastásico. No hay descripción operatoria pero el paciente refiere que la resección tumoral fue parcial y al parecer había compromiso ganglionar no resecable por vecindad con estructuras vasculares y compromiso peritoneal. Deciden trasladarse a Bogotá para continuar manejo oncológico en la Clínica Colombia por la Dra. X. Ordenan revisión de la patología (X) adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon ulcerado, infiltrante hasta la grasa percicolica, pared del intestino delgado sin compromiso tumoral, tejido fibroconectivo necrótico con escasas células tumorales, un ganglio negativo. En 10/07/2013 ACE: 2.38. En 28/07/2013 tac de tórax: negativo. En 28/07/2013 tac de abdomen: lesiones hipodensas mal definidas inespecíficas en hígado, conglomerado ganglionar en omento menor que se extiende al hilio hepático de 3 x 5 x 6cm, adenomegalia periportal de 22mm, engrosamiento nodular de los reflejos peritoneales que sugieren persistencia ó recidiva tumoral. En 01/10/2013 PET-CT: aumento de la captación en conglomerado ganglionar periceliaco y portocavo y aumento de la captación de la densidad de la grasa pericolónica en la región pélvica y la fosa iliaca izquierda. Se presentó caso en X, no se consideró candidato a cirugía citorreductora. Estudio mutacional del gen K-RAS X no fue posible obtener material adecuado para estudio. Demoras en autorizaciones y traslados que sólo hasta Enero de 2014 pudo iniciar tratamiento oncológico paliativo con esquema: Folfiri – bevacizumab realizados entre 28/01/2014 y 26/05/2014. A partir del cuarto ciclo adicionaron Irinotecan y pegfilgastrim. En enero/2014 tac de tórax: normal. Tac de abdomen: aumento tamaño de conglomerado ligamento gastrohepático que mide 66 x 73 x 80mm que rodea la arteria hepática, vena porta y pierde plano de clivaje con el lóbulo caudado y el contorno superior de la cabeza y cuerpo del páncreas, cambios por resección parcial de colon. BACAF de ganglios SPN: negativo para tumor. En Mayo de 2014 trombosis aguda rodeando el 80% de la luz relación al catéter, le iniciaron enoxaparina de la cual sólo recibió tres meses. En 10/06/2014 tac de tórax: normal. Tac de abdomen: disminución importante del 80% del conglomerado ganglionar periceliaco con centro necrótico, mide 45 x 39 x 34mm, hígado normal, diastasis de los rectos con contenido epiploico e intestinal. Doppler venoso: trombo parcialmente recanilazado ocupa 80% de la luz. Se dio un ciclo adicional de quimioterapia con XELFIRI más bevacizumab soportado con factores en 02/07/2014. Según resumen de historia clínica extrainstitucional de la X, consultó allí el 05/09/2014 por ictericia y síntomas constitucionales, se diagnóstica hepatitis viral A. Sólo manejo sintomático. El paciente decide trasladarse a Medellín. En 10/10/2014 consulta a urgencias del Xpor presentar cuadro clínico de una semana de evolución consistente en astenia y adinamia, asociado a dolor abdominal, fiebre subjetiva y malestar general, refiere prurito intenso y orina hipopigmentada. En 10/10/2014 ecografía de abdomen superior: importante dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, el colédoco con diámetro de 20mm. Se identifica una masa en el epigastrio en íntimo contacto con el lóbulo hepático izquierdo, no se puede diferenciar el parénquima pancreático, dicha masa es heterogénea con flujo en su interior y diámetros aproximados de 10.6 x 8.8 x 1cm, engloba los vasos mesentéricos superiores sin desplazarlos. Ambos riñones tienen tamaño, contornos y ecogenicidad normal con adecuada diferenciación con corticomedular sin lesiones focales sólida, cálculos ni hidronefrosis. En 11/10/2014 tac de abdomen contrastado: extensa masa lobulada de periferia gruesa captante es identificada en la porción central del mesenterio, mide aproximadamente 118mm CC x 121 mm AP x 91mm T, muestra áreas densas en la fase simple por hemorragia y/o calcificación. Masas confluentes paraaórticas izquierdas con características de atenuación similares a la descrita en la masa dominante y con diámetro mayor de 37mm son identificadas en el retroperitoneo a la altura del hilio renal, anteriores a la aorta. La primera posibilidad para éstos hallazgos es la de conglomerado de adenopatías, aunque inespecíficas pueden ser secundarias a la patología infiltrativa colónica conocida. Considerar estudios complementarios para aclarar etiología. Se extiende hacia el hilio hepático y rodea la bifurcación del tronco celiaco, la arteria hepática se ve permeable, cursa en medio de la masa, la vena porta tiene lumen puntiforme en su curso a lo largo de la masa, reconstituye con diámetro normal en la proximidad del hígado y en el confluyente venoso espleno-mesentérico. Hay dilatación de la vía bilar intra y extrahepática, el colédoco visible mide hasta 27mm de diámetro. Se ven tortuosos los radicales biliares intrahepáticos. El compromiso sobre las estructuras vasculares y la vía biliar puede ser de carácter compresico extrínseco pero infiltración tumoral de éstas estructuras no se descarta con éste examen. No se aprecia plano de clivaje de la lesión descrita con el páncreas, la glándula se ve prominente con ectasia del ducto pacreático hacia la cola, mide 5mm. Correlacionar con parámetros de laboratorio para descartar cambios inflamatorios pancreáticos. No se ve plano de clivaje entre la masa descrita, la región antropilórica y la primera y la segunda porción del duodeno, hay desplazamiento anterior de éstas estructuras. En la unión del píloro con la primera porción del duodeno se ve líquido y aire que se extiende hacia la masa- conglomerado ganglionar, la pared gastroduodenal puede estar penetrada – fistulizada. Se recomienda correlación endoscópica. Engrosamiento difuso parietal gástrico, congestión vascular perogástrica ya adenopatías hasta de 13mm en su eje corto en la proximidad de la curvatura menor gástrica. La valoración del colón se ve limitada por la falta de distensión con el contraste, hay un segmento largo de aparente engrosamiento parietal hacia el ángulo hepático y es llamativa la estriación de la grasa alrededor del colon en el lado izquierdo de la pelvis, hallazgos inespecíficos. El hígado está aumentado de tamaño, tiene forma y densidad normales. No se observan lesiones focales hepáticas, microabsceso – colangitis no se descartan en éste estudio. Discretas hipodensidades uniformes en las regiones interpolares, la más llamativa en el lado izquierdo, infartos y pielonefritis son los diferenciales. Impresión del piso vesical sugestiva de crecimiento prostático. En 12/10/2014 Doppler MS: se aprecia catéter en el interior de la vena axilar y subclavia en este trayecto presenta movimiento dependiendo del flujo sanguíneo apreciándose incluso movimiento de válvulas venosas, al llegar al ángulo yugulo subclavio el catéter se dirige en sentido ascendente hacia la vena yugular interna, la cual se encuentra permeable pero a medida que asciende va disminuyendo su diámetro hasta 2 cm por debajo del ángulo submandibular donde se encuentra la punta del dispositivo endovascular y no se aprecia flujo sanguíneo en su interior. Permeabiliad del sistema venoso profundo y superficial del miembro superior derecho. Dispositivo endovascular en el interior de la vena yugular interna hasta el área submandibular con disminución severa de la luz de la vena en éste segmento. En 15/10/2014 realizan colangiografía + esfinterotomía + colocación de stent metálico, con mejoría de bilirrubina, con evidencia de crecimiento conglomerado ganglionar por imágenes así como colangitis , posterior a procedimiento para lo cual se encuentra en tratamiento con antibiótico, le realizaron fenolización del plexo celiaco con mejor control analgésico. Diagnóstico: estenosis del colédoco distal. Lesión ulcerada en el bulbo duodenal. Reporte de patología (X) MUCOSA DUODENAL BIOPSIA: focos de displasia severa, ulcera, no es posible definir si hay invasión al estroma. En 15/10/2014 colonoscopia total: normal. En 17/10/2014 rx de tórax: normal. Se considera necesario completar estadificación para definir si hay progresión actual de la enfermedad ya que al haber tenido retrasos en la administración de la quimioterapia no es posible definir con claridad si hay resistencia al esquema actual del tratamiento, el cual se podrá hacer ambulatoriamente una vez se resuelva la colestasis, el proceso infeccioso y se encuentre con mejor control analgésico. En 04/11/2014 tac de cuello y tórax contrastado (X) En los grupos ganglionares I, II y V en forma bilateral, especialmente en el izquierdo. Ganglios linfáticos normales, en el grupo ganglionar IV del cuello, tanto en el lado derecho, como especialmente izquierdos. No hay masas en el cuello. No se observan adenopatías ni conglomerado de adenopatías. En la columna cervical no se observan lesiones líticas ni blásticas. En la porción visualizada de base de cuello se observa aumento en el tamaño de la glándula tiroides, se sugiere realizar estudios complementarios. En lo visualizado del hemiabdomen superior se observa neumobilia e imagen sugestiva de stent en topografía biliar, observando masa en hilio hepático de aproximadamente 8cm de diámetro mayor parcialmente visualizada en el presente estudio, se sugiere comparar con estudios previos del paciente, realizar estudios complementarios si así la clínica lo amerita. En 04/11/2014 endoscopia (X) DUODENO: mucosa del bulbo edematosa, con masa exofitica, con signos de sangrado, friable, no se toman biopsias por temor a sangrado. La segunda y tercera porción son de aspecto normales. CARCINOMA DUODENAL. VARICE ESOFAGICAS GRADO II. En 27/10/2014: Creatinina: 0.81, Calcio: 9.76, Cloro: 99.20, Fosfatasa alcalina: 493.94, Glicemia: 77, Magnesio: 2.14, ALAT-TGP: 63.80, ASAT-TGO: 104, Bilirrubina total: 15.27, Bilirrubina directa: 12.91, Bilirrubina indirecta: 2.36, Hcto: 29.10, Leucocitos: 15.50, Neutrófilos: 8.67, Plaquetas: 547000, INR. 0.94,TP: 9.9. Antígeno carcinoembrionario: 53.84. Suspendió la anticoagulación en 08/2014 (por decisión propia). Se siente mejor, con mejor ictericia que la que tenía antes del procedimiento.
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