2014110605

Paciente de sexo femenino, que tiene 67 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: No especificado, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: X.  Con historia de Insuficiencia safeno femoral. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 17/06/2010.

Paciente remitida por el Dr. X con la siguiente historia clínica: "remitida por el Dr. X (ginecólogo Oncólogo) con la siguiente historia “trae reporte de mamografía digital (X)Se comparó con estudios previos. De nuevo se observa un tejido extremadamente denso, con ocupación prácticamente universal. Vuelve a identificarse nodularidad bilateral, con nódulo dominante de planos mediales de la mama izquierda de cerca de 15mm, ya fue valorado ecográficamente demostrando su naturaleza sólida. Numerosas calcificaciones burdas de necrosis grasa en ambas mamas y de fibroadenomas en vías de hialinización, las calcificaciones dominantes hacia el cuadrante superoexterno derecho en el sitio de hallazgo ecográfico. Hay varios cúmulos de microcalcificaciones con énfasis izquierdo que muestran una evolución estable frente al estudio previo. Birads 2. 16/12/2009 ecografía mamaria (X) en la mama derecha se identifican dos nódulos sólidos en el cuadrante supero interno a la 1 del reloj de 11.1 x 5.6mm, el segundo de 7 x 3.7mm, dos hacia la unión de cuadrantes superiores el dominante calcificado con refuerzo acústico posterior de 16 x 9mm y el más pequeño inferior a éste de 5.1 x 4.4mm y el quinto en el cuadrante ínfero externo derecho de 4.9 x 3.7mm, todos ovalados bien definidos hipoecoicos con refuerzo acústico posterior. En la mama izquierda se identifica dos nódulos sólidos en el cuadrante supero interno uno de 16.2 x 5.7mm, el segundo de 7.7 x 6.1mm medial a éste, y otro hacia el cuadrante supero externo de 7.2 mm con calcificaciones burdas en su interior. Hay ectasia ductal retroareolar bilateral con algunas calcificaciones al interior de los conductos. En la topografía axilar no se visualizan adenomegalias. Birads 3. Se recomienda biopsia con tru-cut ecodirigida dados los antecedentes de la paciente. 21/01/2010 biopsia de mama (X) sin complicaciones. 22/01/2010 reporte de patología (X) se identifica proliferación tumoral maligna constituida por células epiteliales ductales fracamente atípicas dispuestas en patrón infiltrativo. Se estima el puntaje de Scarf-Bloom-Richardson así: Formación de túbulos: 1, actividad mitótica: 2, Atipia nuclear: 2 (total 5/9) Invasión de grasa: no detectada. Invasión vascular: no detectada. Invasión peri-neural: no detectada. Componente In-Situ: Presente, (patrón cribiforme). Adenocarcinoma ductal infiltrante. 03/02/2010 rx de tórax (X) se proyecta en la base pulmonar derecha imagen nodular de contorno bien definido y de aspecto cálcico, se localiza en los tejidos blandos haciéndose más visible en la proyección lateral. 09/02/2010 ecografía de abdomen total (X) normal. 10/02/2010 gamagrafía ósea (X) estudio negativo para lesiones metastásicas. 12/02/2010 ecografía de axila izquierda (X) en los planos intermedios se identifican por lo menos tres ganglios linfáticos el dominante de 9.9 mm, ninguno de los cuales presenta pérdida del hilio graso central, engrosamiento asimétrico de la cortical y aumento en la vasculatura a la valoración doppler. Hacia el cuadrante superoexterno tampoco hay ganglios intramamarios sugestivos de infiltración neoplásica. Se recomienda complementar con estudio de ganglio centinela en cirugía. 17/03/2010 reporte de inmunohistoquimica (X) se hacen pruebas de inmunohistoquimica sobre el bloque de parafina X del mismo laboratorio: Los preparados para receptores de estrógenos y de progesterona son NEGATIVOS. El 14/04/2009 le practican mastectomía izquierda en la Clínica Medellín por el Dr. X. sin complicaciones. 20/04/2010 reporte de patología (X) GLANDULA MAMARIA IZQUIERDA(MASTECTOMIA) Carcinoma ductal infiltrante grado 2 de Bloom Richardson. Componente In situ de grado 2 en aproximadamente 5% del tumor. Tamaño del tumor: 1.2 x 1cms en sus diámetros mayores, involucra el componente in situ. Márgenes quirúrgicos libres de lesión, el más próximo el superficial a 0.5cms y el profundo a 1cms. Piel del pezón y tejido subareolar libre de lesión. Ausencia de compromiso linfático y perineural. Resto del tejido mamario: fibroadenomas esclerosados. Fibrosis. TEJIDO GRASO PERIGANGLIONAR: negativo para malignidad. 22/04/2010 reporte de patología de ganglio centinela (X) GANGLIO CENTINELA 1: 9 niveles negativo para malignidad. GANGLIO CENTINELA 2: 11 niveles negativo para malignidad. CK: Negativa para células epiteliales. 28/04/2010 reporte de inmunohistoquimica (X) Se hacen pruebas sobre el bloque de parafina No. X y ambos marcadores son negativos." El estudio del HER2 fue realizado, pero su resultado no está disponible al momento de mi primera evaluación. Regresa en 13/07/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 23/06/2010. HER2 negativo (PA-293806). Leucocitos (k/mm3): 2.1. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 258. Creatinina (mg/dL); 0.75. Urocultivo que muestra E. coli con levofloxacina.  Regresa en 05/08/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 16/07/2010. Leucocitos (k/mm3): 2.3. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 328.  Regresa en 02/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 13/08/2010. Leucocitos (k/mm3): 2.2. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 310. En 25/08/2010 Ecografía axilar izquierda: 3 ganglios con hilio graso, de apariencia benigna de 9, 11 y 17 mm (Ximena Saldarriaga J).   Regresa en 07/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 10/09/2010. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 233.  Regresa en 04/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 08/10/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.9k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 222k/mm3. Regresa en 27/01/2011. Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 38.9. Plaquetas (k/mm3): 281.  Regresa en 27/01/2011. En 08/11/2010 Mamografía digital: Cúmulo de microcalcificaciones amorfas en cuadrante inferointerno derecho, progresando. Calcificaciones burdas sin cambios.  (X). En 23/11/2010 Biopsia de mama derecha por estereotaxia: Condición fibroquística, atrofia, hiperplasia epietlial ductal sin atipia, microcalcificaciones, negativo para malignidad (X).  Regresa en 24/11/2011. Con tendinitis del supraespinoso derecho, cambios degenerativos en hombro en manejo por ortopedia y fisiatría. En 17/11/2011 Mamografía: sin cambios en las calcificaciones burdas, ni calcificaciones vasculares (X).  Regresa en 15/03/2012. En 14/03/2012 Ecografía mamario: Cuatro nódulos sólidos mamarios, dos calcificados y dos sin calcificar, sin cambios (X). En 06/03/2012 Rayos X de tórax: Osteopenia. Sin metástasis (X). En 17/01/2012 Densitometría ósea: T score -0.6 y -1.3, osteopenia (X). Con capsulitis adhesiva del hombro derecho.  Regresa en 10/07/2012. Mejor del hombro. Regresa en 07/11/2012. Se siente bien. En 16/10/2012 Mamografía digital: Tejido extraordinariamente denso, no sospechoso. No hay lesiones espiculadas - Bi-Rads 2. Solucionado el problema con el Gingko Bilova. Regresa en 19/03/2013. En 23/02/2013 Ecografía de abdomen total: sin hallazgos patológicos (X). Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 246. Creatinina (mg/dL); 0.77. AST (U/L): 25. ALT (U/L): 26. Fosfatasas alcalinas (U/L): 42. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. En 30/01/2013 Densitometría ósea: Osteopenia (X). En 15/02/2013 Rayos X de tórax: NEGATIVOS para malignidad (X).  Regresa en 17/10/2013. En 22/08/2013 Nasofaringolaringoscopia: esencialmente, normal (X).  Regresa en 23/11/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 37.9. Plaquetas (k/mm3): 229. Creatinina (mg/dL); 0.79. AST (U/L): 25. ALT (U/L): 25. Fosfatasas alcalinas (U/L): 45. TSH (U/L): 3.34. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Triglicéridos (mg/dL): 84. Glicemia (mg/dL): 95. En 29/10/2013 TAC de tórax y abdomen: enferemedad diverticular del colon, cardiomegalia a expensas del ventrículo izquierdo, cambios degenerativos en la columna lumbar, anterolistesis grado I - L4-5, no hay metástasis (X). En 30/10/2013 Gamagrafía ósea: captación hacia el borde del platilo superior de L5, sugestivo de cambios osteodegenerativos vs insuficiencia del platillo vertebral. Artefacto por atenuación en reja costal izquierda (X). Regresa en 07/06/2014. En 03/12/2013 Ecocardiografía: fracción de eyección de 60% (In-Care).  Regresa en 10/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.63. Hematocrito (%): 40.2. Plaquetas (k/mm3): 276. Creatinina (mg/dL); 0.73. AST (U/L): 40. ALT (U/L): 32. Fosfatasas alcalinas (U/L): 47. TSH (U/L): 2.5. T4: 9.7. Calcio (Normal 8-10.5): 10.2. Glicemia (mg/dL): 95. Hemoglobina glicosilada (%): 5.5. En 02/07/2014 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: sin evidencia de neoplasia. Quistes hepáticos y renales. Calcificaciones en mama derecha. Enfermedad diverticular del colon (X).