2014110401

Paciente de sexo femenino, que tiene 45 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Soltera, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Amoxicilina, Guaiacolato.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 04/03/2009.

Remitida por el Dr. X: "Trae reporte de mamografía tomada en 29/12/2008 (X) persiste un tejido glandular abundante de aspecto nódular sin cambios con respecto al estudio previo. Calcificaciones bilaterales de aspecto benigno. No se observa representación mamográfica de la distorsión de la arquitectura en la mama izquierda por lo cual sugiero criterio ecográfico. Prótesis mamarias sin signos de complicación. 23/12/2008 Mamografía (X) distorsión de la arquitectura hacia las 3 del reloj de la mama izquierda visualizandose imagen de contornos mal definidos (19 X 11mm). Una segunda imagen de similares características localizada en el cuadrante superior interno de la mama derecha. Nódulo de aspecto sólido, localizado a las 6 (15 x 6mm) y 9 (9 x 3.7mm) del reloj de la mama izquierda, ya visualizados en estudios previos. Lipoma en tejido celular subcutáneo en topografía del hombro izquierdo (10 x 4mm).En 19/01/2009 se realiza biopsia por trucut de nódulo de mama izquierda (X), no realizó biopsia en el seno derecho por imagen en intimo contacto con prótesis, zona paraesternal de acceso difícil, aspecto probablemente benigno. En conclusión probable necrosis grasa Vs. Fibrosis. Reporte de patología (X) compatible con carcinoma infiltrante, de tipo probablemente lobular. Inmunohistoquimica: Citoqueratina 7: Positiva en células tumorales. CD68 y E-cadherina: Negativas. Los anteriores hallazgos apoyan el diagnostico de carcinoma lobular infiltrante. En 21/01/2009 el Dr. X considera que por tener cirugías previas y lesión de estirpe lobular descartar multicentricidad con RMN mamaria bilateral. Además biopsias del nódulo contralateral, por bacaf y si no es concluyente a cielo abierto.22/01/2009 Ecografía abdominal (X) Quiste anexial izquierdo simple de 32 x 33mm, resto normal. 22/01/2009 Gamagrafía ósea (X) Negativo para metástasis. En 23/01/2009 se realiza biopsia de mama izquierda y mama derecha; reporte de patología (X) Muestra negativa para malignidad. 03/02/2009 RMN de mama (X) lesión nodular de contornos irregulares con captación de curvas tipo 2 y tipo 3 en la unión de cuadrantes externos del seno izquierdo por su carcinoma lobular conocido (BIRADS VI). No hay signos de compromiso multifocal o multicentrico. Se sugiere abordaje oncológico para la lesión comprobada como Ca lobular. La imagen nóduialr de cuadrantes inferiores del seno izquierdo puede ser perfectamente tributaria de seguimiento clínico y ecográfico en 6 meses a 1 año. En 17/02/2009 se realiza estudio de ganglio centinela de mama izquierda (X). A cargo del Dr. X se realiza mastectomía simple izquierda y mastectomía subcutanea derecha. Reporte de patología (X) Glanglio centinelas 1: presencia de células neoplásicas. (Micrometástasis positivo con citoqueratina. Tasmñao de conjunto de los focos de células neoplásicas 0.1mm) – Ganglio centinela 2: Negativo para células epiteliales. Hiperplasia linforeticular. Linfoadenopatía dermatopática. Mastectomía izquierda: Carcinoma lobulillar infiltrante con componente IN SITU. Tamaño del tumor: 1.3 x 1 x 1cm. Márgenes quirúrgicos: libres de lesión el más próximo superior y profundo a 0.5cms. Resto del tejido mamario: Fibrosis. Microquistes. Hiperplasia epitelial sin atipias. Papiloma múltiples intraductales. Piel del pezón y piel suprayacente al tumor: Libres de lesión. Ganglios linfáticos axilares: Negativos para malignidad 0/2. Nódulo de pliegue inferior: enfermedad fibroquística con patrón fibroadenomatoso. Tejidos blandos de hombro: lipoma. Reporte de patología (X) Hiperplasia epitelial moderada sin atipia. Metaplasia apocrina. Papilomas múltiples intraductales. Hiperplasia lobulillar sin atipias. 23/02/2009 Circulación venosa de miembros inferiores (X) Negativo para trombosis venosa profunda. Diagnostico: Ca de mama izquierdo tipo lobulillar pT1N1micM0. Reporte de receptores hormonales (X) receptores estrógenos intensamente positivos en el 70% de las células tumorales.Receptores de progesterona intensa positividad en el 80% de las células tumorales. Es remitida  para concepto oncológico.  Regresa en 16/03/2009. HER2 NEGATIVO.  Regresa en 02/04/2009 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 17/03/2009. Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 42.5. Plaquetas (k/mm3): 291.  Regresa en 22/04/2009 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 07/04/2009.  Regresa en 19/05/2009 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 28/04/2009. Con histerectomía con salpingooforectomía bilateral por el Dr. X (14/05/2009). Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 327.  Regresa en 08/06/2009 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 19/05/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.69k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 340k/mm3.  Regresa en 30/06/2009 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 09/06/2009. Regresa en 28/07/2009 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 30/06/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.7k/mm3. Hematocrito: 43%. Plaquetas: 279k/mm3.  Regresa en 10/11/2009. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 242. Creatinina (mg/dL); 0.82. TSH (U/L): 1.3. Calcio (Normal 8-10.5): 10.5. Factor reumatoideo < 20 IU/mL. En 10/26/2009 EMG de conducción sensitiva y motora del nervio mediano derecho a través del túnel del carpo indicativo de patología en este sitio (X). Regresa en 10/02/2010. Con fractura costal derecha. En 01/02/2010 Rayos X de tórax: NEGATIVOS para malignidad.  Regresa en 15/05/2010, Con síntomas vasomotores.  Regresa en 07/09/2010. En 06/09/2010 Ecografía de cuello y nuca: nódulo hipoecoico indeterminado hacia el tercio medio y aspecto posterior del lóbulo tiroideo derecho - se requiere BACAF ecodirigido (X).  Regresa en 15/03/2011. Leucocitos (k/mm3): 5,1. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 302. Creatinina (mg/dL); 0.73. TSH (U/L): 4.. Colesterol total (mg/dL:) 179. Triglicéridos (mg/dL): 57. LDL Colesterol (mg/dL): 111. HDL Colesterol (mg/dL): 56. TSH: 4. Regresa en 28/06/2011. En 13/04/2011 Ecografía mamaria: NEGATIVA para malignidad (Jorge Mario Restrepo).  Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 40.2. Plaquetas (k/mm3): 302. Creatinina (mg/dL); 0.73. TSH (U/L): 4.42. Colesterol total (mg/dL:) 179. Triglicéridos (mg/dL): 57. LDL Colesterol (mg/dL): 111. HDL Colesterol (mg/dL): 56. En 14/04/2011 Test de esfuerzo máximo al 99%, negativo para insuficiencia coronaria (Jorge Ferreira). Regresa en 01/11/2011. Con síntomas vasomotores.  Regresa en 17/07/2012 con mastalgia.  Regresa en 03/11/2012. Con recaída axilar izquierda documentada por BACAF En 25/10/2012 PET-CT: Lesión única con aumento anormal en el metabilismo en relación de primario conocido es aquella adenopatía descrita en la región axilar izquierda (X). En 30/10/2012 Tejido adiposo de axila izquierda y de mama derecha: NEGATIVO para malignidad (X).  Regresa en 07/03/2013. Con resección axilar izquierda de recurrencia local, compromiso por carcinoma metastásico más probable por un carcinoma ductal infiltrante por antecedente de la paciente) - X). Regresa en 08/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 21/03/2013.  Regresa en 07/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 16/04/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 315.  Regresa en 28/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 07/05/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.1. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 259.  Regresa en 02/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 18/06/2013. Con depresión. Regresa en 30/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 08/07/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.4. Hematocrito (%): 36.5. Plaquetas (k/mm3): 313. Neutrófilos: ,1.7k/mm3.  Regresa en 10/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 27/08/2013. Regresa en 23/11/2013. Termina Radioterapia el viernes dosis total 50Gy en la mama reconstruida y la fosa SPC izquierda. Tolerancia adecuada al tratamiento solo Radiodermitis grado 1 homogeneo. Regresa en 28/12/2013. En 22/11/2013 Terminó radioterapia. En 18/12/2013 PET-CT: negativo para malignidad. (X). En 14/12/2013 Densitometría ósea: T score de -2.2, -1.7 (Silvia Villa Santamaría). Creatinina (mg/dL); 0.74. Colesterol total (mg/dL:) 216. Triglicéridos (mg/dL): 62. LDL Colesterol (mg/dL): 148. HDL Colesterol (mg/dL): 58.  Regresa en 27/03/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.9. Hematocrito (%): 38.5. Plaquetas (k/mm3): 159. Creatinina (mg/dL); 0.78. En 28/03/2014 Ecografía mamaria y supraclavicular: negativo. En 22/01/2014 EMG con velocidad de conducción en miembros superiores: compresión  bilateral de los medianos. En 14/12/2013 Densitometría ósea: T score -2.2 y -1.7, osteopenia (X). Regresa en 26/06/2014.